Приложение
к Положению о порядке проведения тендера
(конкурсного отбора) предприятий,органи-
заций и учреждений,осуществляющих поставку
лекарственных средств и изделий медицинс-
кого назначения для государственных нужд,
в том числе медикаментов, отпускаемых по
льготным и бесплатным рецептам, закупку
медикаментов для лечебно-профилакти-
ческих учреждений, жизненно важных препа-
ратов и препаратов обязательного ассортимента
Комитет фармации
Правительства Москвы
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ТЕНДЕРЕ (КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ)
от _________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, подавшего заявку)
1. Изучив данные информационного сообщения об условиях тендера (конкурсного отбора) на заключение государственного контракта по поставкам продукции для государственных нужд, в том числе медикаментов, отпускаемых по льготным и бесплатным рецептам, жизненно важных препаратов и препаратов обязательного ассортимента, мы, нижеподписавшиеся, уполномоченные на подписание заявки, согласны подписать государственный контракт
_________________________________________________________________
(реквизиты государственного заказа)
в соответствии с нашими предложениями, прилагаемыми к настоящей заявке.
2. В случае, если наши предложения будут приняты, берем на себя обязательство заключить государственный контракт с Комитетом фармации, или третьим лицом по его поручению, в срок не позднее 10 дней с момента отправления в наш адрес извещения о принятии наших предложений.
3. Мы согласны с тем, что в случае признания нас победителем тендера (конкурсного отбора) и вашего отказа от заключения государственного контракта в установленный срок сумма внесенного нами залога перейдет в собственность государства.
4. До подписания государственного контракта настоящая заявка с Вашим письменным сообщением о принятии наших предложений будет считаться имеющей силу договора между нами.
5. Совершено " "____________199 г.
6. Полное наименование и адрес участника тендера (конкурсного
отбора):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Решение о результатах тендера (конкурсного отбора) просим
выслать по адресу: ______________________________________________
7. Платежные реквизиты участника тендера (конкурсного отбора),
счет в банке, на который перечисляется сумма возвращаемого
залога:__________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Приложения:
1. Копия учредительных документов.
2. Копия лицензии на фармацевтическую деятельность.
3. Приложения по условиям тендера (конкурсного отбора) и критерия выявления победителя тендера (конкурсного отбора), запечатанные в отдельном конверте.
4. Сведения о своем финансовом положении.
5. Копия платежного документа, подтверждающего внесение залога на расчетный счет, указанный в информационном сообщении о конкурсе.
Подпись уполномоченного лица:
за _________________________________________________________
(наименование заявителя)
____________________________________________________________
(должности уполномоченных лиц)
____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________
(подпись)
Дата М.П.
Принято:
___________________________________________________________
(заполняется в Комитете фармации)