О лицензировании деятельности по эксплуатации инженерных сетей, сооружений и дорожно-мостового хозяйства (с изменениями на 26 марта 1996 года) (утратило силу на основании постановления Правительства Москвы от 27.04.2004 N 267-ПП)

Согласовано с администрацией

Регистрационный

муниципального округа_______

N _____________

_____________Ф.И.О. должность
М.П.

от ____________

Заявитель ________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)

паспорт серии __________ N __________ выдан "_____"________199__г.

__________________________________________________________________
(кем выдан)

проживающий по адресу: ___________________________________________
(адрес заявителя)

_________________________________ телефон ________________________

зарегистрированный в _____________________________________________

регистрационное свидетельство N ________ от "____"_________199__г.

просит выдать лицензию на осуществление __________________________

__________________________________________________________________
(наименование вида деятельности)

по адресу ________________________________________________________

на срок __________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,
правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида
деятельности знаком и обязуюсь выполнять.

Перечень прилагаемых к заявлению документов.

1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

3._____________________________________________________________

Итого материалов на ____________листах.
Материалы сданы Материалы приняты "____"_________199 г.
___________________ ______________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О., подпись принявшего заявку)

М.П.