Приложение 2
к Положению о порядке и условиях
продажи освобождающихся (свободных)
комнат жильцам коммунальных квартир
СПРАВКА
о проверке жилищных условий
1. Гражданина(ан) ____________________________________________,
проживающего(их) по ул. _________ дом N ____ корп. N ____кв. N ___
Лицевой счет открыт на гр. _______________________________________
на основании ордера N ___________ от _______, выданного __________
__________________________________________________________________
(наименование организации, выдавший ордер)
дом принадлежит __________________________________________________
(местному Совету, ведомству и т.п.)
2. Данные о семье(ях) заявителя(ей), проживающей на данной площади:
+----------------------------------------------------------------+
¦Фамилия, имя,¦Число, месяц,¦Родственные¦С какого месяца ¦
¦ отчество ¦год рождения ¦отношения ¦проживает и прописан ¦
¦ ¦ ¦ +------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦в Москве¦на данной жилой¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦площади ¦
+-------------+-------------+-----------+--------+---------------¦
Кроме семьи(ей) заявителя(ей) в данной коммунальной квартире проживают _______ семьи(ей) общим числом __________ человек.
3. Характеристика дома: кирпичный, панельный, блочный,
деревянный (рубленый, щитовой, каркасно-засыпной), смешанный, ветхий, аварийный, приспособленный под жилье (подчеркнуть).
4. Благоустройство квартиры: газ, водопровод, канализация, горячая вода, центральное отопление, печное, ванная, санузел (совмещенный, раздельный), лифт, телефон _______________________________
(нужное подчеркнуть)
5. Общая площадь квартиры _________________ кв. м, жилая площадь квартиры ________ кв. м, площадь кухни _______ кв. м.
Жилая площадь служебная или неслужебная (подчеркнуть).
6. Количество жилых комнат в квартире, их характеристика (изолированные, смежно-изолированные, проходные, запроходные). ________________________________ __________________________________
Из них свободных жилых комнат ______________
7. Распределение жилых комнат в коммунальной квартире между жильцами:
+----------------------------------------------------------------+
¦NN ¦ Комнаты ¦ Размеры ¦ Ф.И.О. квартиросъемщика и ¦
¦п/п¦ +-----------------¦ количество членов семьи ¦
¦ ¦ ¦ шкафов ¦ комнат ¦ ¦
+---+---------+--------+--------+--------------------------------¦
8. Дом имеет ____________ этажей, данная площадь расположена на
______________ этаже.
9. Дополнительные данные о заявителе __________________________
(семья погибшего, инвалид
__________________________________________________________________
Отечественной войны, пенсионер, многосемейные, право на
___________________________________
дополнительную площадь и т.п.)
М.П. Правильность заполнения справки о
проверке жилищных условий
удостоверяю:
Должностное лицо,
оформившее справку подпись________ Ф.И.О._____________
Главный бухгалтер подпись________ Ф.И.О._____________
Делопроизводитель -
паспортист подпись________ Ф.И.О._____________