Приложение 5
к Временному положению
Форма лицензионной карточки
ЛИЦЕНЗИОННАЯ КАРТОЧКА N _________ | Выдана: ___/___/____ | ||||||
Транспортное средство: | тип: ________________ | ||||||
| модель: ____________ | ||||||
| гос. номер: __________ | ||||||
Срок действия: с __/__/___ по __/__/___ | |||||||
Территория действия _________________________________________________ | |||||||
Вид объявленного тарифа: _____________________________________________ | |||||||
Разрешенные виды грузов: _____________________________________________ | |||||||
Владелец лицензии: | __________________________________________ | ||||||
| адрес и телефон | __________________________________________ | |||||
|
| __________________________________________ | |||||
М.П. | Выдал: | ________________ | _______________________ | ||||
|
| (Ф.И.О.) | Подпись |