Об утверждении особенностей проведения специальной оценки условий труда рабочих мест в организациях, осуществляющих отдельные виды деятельности - субъектов малого предпринимательства (включая работодателей - индивидуальных предпринимателей), которые в соответствии с федеральным законодательством отнесены к микропредприятиям

(наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, подавшего декларацию,

место нахождения и место осуществления деятельности,

идентификационный номер налогоплательщика,

основной государственный регистрационный номер)

заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах):

1.

(наименование должности, профессии или специальности работника (работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах),

2.

индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест), численность занятых работников в отношении каждого рабочего места)

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

по результатам идентификации не выявлены вредные и (или) опасные производственные факторы, проведение исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов не требуется. Условия труда соответствуют государственным нормативным требованиям охраны труда.

Декларация подана на основании:

Проверочного листа N

от

;

(реквизиты проверочного листа)

Дата подачи декларации "____" ________________ _____ год

М.П. (при наличии)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Сведения о регистрации декларации

(наименование территориального органа Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию)

(дата регистрации)

(регистрационный номер)

М.П.

(подпись)

(инициалы, фамилия должностного лица территориального органа Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию)