Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов для ветеринарного применения, перечня лекарственных средств для ветеринарного применения, в том числе антимикробных препаратов для ветеринарного применения, отпускаемых по рецепту на лекарственный препарат или по требованию ветеринарной организации или организации (индивидуального предпринимателя), осуществляющей (осуществляющего) разведение, выращивание и содержание животных, формы рецептурного бланка на лекарственный препарат для ветеринарного применения, формы требования ветеринарной организации или организации (индивидуального предпринимателя), осуществляющей (осуществляющего) разведение, выращивание и содержание животных, порядка оформления таких рецептурного бланка и требования, их учета и хранения (с изменениями на 19 января 2023 года)

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

на лекарственный препарат для ветеринарного применения

ОГРН/ОГРНИП

Полное или сокращенное (при наличии) наименование ветеринарной организации/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения ветеринарной организации/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, выдавших рецепт

место для отметки о срочном или немедленном изготовлении и отпуске

РЕЦЕПТ N

"

"

20

г.

(дата оформления рецепта)

Владелец животного (животных), законный представитель владельца животного (животных): фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, адрес регистрации по месту жительства (пребывания) физического лица:

Вид животного (животных), пол и возраст, количество голов, кличка или идентификационный номер животного (животных):

Наименование лекарственного препарата, номер регистрационного удостоверения (при назначении зарегистрированных лекарственных препаратов):

1) дозировка:

доза:

частота:

2) время применения:

длительность применения:

3) способ применения:

4) время применения относительно кормления (до кормления, во время кормления, после кормления)

Дополнительно заполняется при назначении лекарственных препаратов, изготавливаемых и отпускаемых ветеринарными аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность с правом изготовления лекарственных препаратов (препаратов аптечного изготовления):

1) состав и количество веществ, входящих в состав:

2) форма выпуска:

3) способ изготовления:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт (только для бумажного носителя)

Подпись специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт (только для бумажного носителя)

Срок действия рецепта продлен до

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области ветеринарии, продлившего рецепт (только для бумажного носителя)

Подпись специалиста в области ветеринарии, продлившего рецепт (только для бумажного носителя)

Заполняется работником (работниками) ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя) на экземплярах, которые остаются у владельца животного или законного представителя владельца животного и в ветеринарной аптечной организации:

1)

изготовил (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), изготовившего лекарственный

препарат при отпуске препаратов аптечного изготовления)

2)

контроль изготовленного лекарственного препарата провел (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), проверившего лекарственный препарат при отпуске препаратов аптечного

изготовления)

     3)

отпущено:

наименование ветеринарной аптечной организации

количество

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), отпустившего лекарственный препарат

дата отпуска

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

даю согласие на обработку персональных данных.

(подпись, дата)