Рекомендуемый образец
ПОРТФОЛИО | ||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата получения последнего сертификата специалиста | ||||||||||||||||||||||||||||
или прохождения аккредитации специалиста | ||||||||||||||||||||||||||||
Уровень образования (высшее/среднее профессиональное) | ||||||||||||||||||||||||||||
Специальность (должность - для лиц с немедицинским образованием), | ||||||||||||||||||||||||||||
по которой проводится аккредитация | ||||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||||||||||||||||||||||||
застрахованного лица | ||||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование организации, в которой аккредитуемый осуществляет профессиональную | ||||||||||||||||||||||||||||
деятельность (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
(в соответствии с данными, содержащимися в едином государственном реестре юридических лиц/едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) | ||||||||||||||||||||||||||||
Занимаемая должность (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата формирования портфолио | ||||||||||||||||||||||||||||
1. Сведения об освоении программ повышения квалификации.
N | Наименование программы повышения квалификации | Трудоемкость, часы | Реквизиты | Период обучения | Полное наименование |
1 | |||||
2 | |||||
2. Сведения об образовании, подтвержденные на интернет-портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии).
N | Наименование | Трудоемкость, часы | Вид и реквизиты подтверждающего документа |
1 | |||
2 | |||
3. Отчет о профессиональной деятельности (мотивированный отказ в согласовании | ||||||
отчета о профессиональной деятельности) на | л. | |||||
(лицами, имеющими квалификационную категорию, присвоенную в текущем году или году, предшествующему году подачи документов для прохождения периодической аккредитации, не заполняется) | ||||||
Аккредитуемый | / | . | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество | |||||
Согласован | |
(подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (уполномоченного заместителя руководителя), | |
МП (при наличии) |