О внесении изменений в распоряжение Комитета по образованию от 24.08.2022 N 1667-р

Руководителю

(наименование образовательной организации)

от

(фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации

(документ, удостоверяющий личность)
(N, серия, дата выдачи, кем выдан)

(документ, подтверждающий статус
представителя Заявителя
(N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактные телефоны:

Электронная почта

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять

.

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(СНИЛС)

на обучение в

(наименование

образовательной организации) (далее - Организация) по программам среднего

профессионального образования

года обучения по специальности

(профессии)

. Уровень образования

классов (указать 9 или 11), документ об образовании

(наименование документа)

(серия и номер)

(образовательная организация), дата

выдачи

(дд.мм.гггг).

Нужны, не нужны особые условия в связи с инвалидностью или ограниченными возможностями

здоровья (нужное подчеркнуть), документ, подтверждающий ограничения по здоровью

(наименование документа).

Индивидуальные достижения (нужное подчеркнуть): победитель или призер олимпиад и иных конкурсов, победитель или призер чемпионата "Абилимпикс", победитель или призер чемпионата "Молодые профессионалы (Ворлдскиллс Россия)", "WorldSkills International", "WorldSkills Europe", победитель или призер международных спортивных состязаний, победитель международных спортивных состязаний по видам спорта, не включенным в программы Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр, прочие достижения (указать).

Нуждаюсь, не нуждаюсь в общежитии (нужное подчеркнуть).

Поступаю по договору о целевом обучении (подчеркнуть при наличии).

Подтверждаю, что ознакомлен с Уставом Организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами, документами, регламентирующими осуществление Организацией образовательной деятельности, правилами внутреннего распорядка и обязанностями обучающихся Организации.

Подтверждаю, что ознакомлен (в том числе через информационные системы общего пользования) с датой предоставления оригинала документа об образовании и (или) документа об образовании и о квалификации.

Подтверждаю, что получаю среднее профессиональное образование впервые.

Наличие права на прием в Организацию во внеочередном порядке:

(да/нет).

Один из родителей (законных представителей) является (являлся) участником специальной военной операции либо призван на военную службу по мобилизации:

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

СНИЛС (при наличии)

Серия паспорта

номер паспорта

Степень родства с ребенком, в отношении которого подается заявление

К заявлению прилагаю Согласие на обработку персональных данных в Организации.

Дополнительно к заявлению прилагаю (подчеркнуть при наличии и перечислить).

Дата:

Подпись: