Об утверждении Инструкции о порядке применения Правил допуска к управлению самоходными машинами и выдачи удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)

Экзаменатор

(фамилия, имя отчество (при наличии) должностного лица органа гостехнадзора)

N

Фамилия,

Число,

Категория

Образо-

Результаты экзаменов

п/п

имя,

месяц,

самоходной

вательное

Теоретический:

Практический:

отчество (при

год
рож-

машины

учреж-
дение

по эксплуатации:

по безопасной эксплуатации:

по Правилам дорожного движения:

наличии) экзаме-
нуемого

дения

первично
или повторно

сдал, не сдал

первично
или повторно

сдал, не сдал

первично
или повторно

сдал,
не
сдал

первично
или повторно

сдал, не сдал

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Экзаменатор

(подпись)