Действующий

Об утверждении Инструкции о порядке применения Правил допуска к управлению самоходными машинами и выдачи удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение N 3
к Инструкции о порядке применения
Правил допуска к управлению
самоходными машинами и выдачи
удостоверений тракториста-машиниста
(тракториста), утвержденной приказом
Минсельхоза России
от 10 октября 2022 года N 679



Рекомендуемый образец



(лицевая сторона заявления)

     В

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора)

в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

, место рождения

(республика, край, область,

автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего

(адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность)

Серия

номер

, выдан

(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (заменить) удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (временное удостоверение на право управления самоходными машинами) (ненужное зачеркнуть) в связи с

(окончанием подготовки, срока действия удостоверения,

срока лишения, утратой, указываются сведения о серии, номере, дате выдачи и наименовании органа (организации), выдавшей документ)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид

серия

номер

категории (квалификации)

 получал

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю

"

"

20

г.

(подпись)