Рекомендуемый образец
(лицевая сторона заявления)
В | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, | ||||||||||||||||||||||||||
уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) | ||||||||||||||||||||||||||
в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники | ||||||||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | , место рождения | |||||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, | ||||||||||||||||||||||||||
автономный округ, район, населенный пункт) | ||||||||||||||||||||||||||
Проживающего | ||||||||||||||||||||||||||
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания) | ||||||||||||||||||||||||||
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность) | ||||||||||||||||||||||||||
Серия | номер | , выдан | ||||||||||||||||||||||||
(когда, кем) | ||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать (заменить) удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (временное удостоверение на право управления самоходными машинами) (ненужное зачеркнуть) в связи с | ||||||||||||||||||||||||||
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения, | ||||||||||||||||||||||||||
срока лишения, утратой, указываются сведения о серии, номере, дате выдачи и наименовании органа (организации), выдавшей документ) | ||||||||||||||||||||||||||
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид | ||||||||||||||||||||||||||
серия | номер | |||||||||||||||||||||||||
категории (квалификации) | получал | |||||||||||||||||||||||||
(наименование органа и дата выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||||||