О внесении изменений в правовые акты города Москвы
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Предоставление
специального разрешения на движение
по улично-дорожной сети города Москвы
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства"
Образец
Реквизиты заявителя | ||||||
(наименование, адрес в пределах местонахождения - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц) телефон и адрес электронной почты (при наличии) | ||||||
Исх. от | N | |||||
поступило в | ||||||
дата | N | |||||
Заявление на предоставление специального разрешения на движение по улично-дорожной сети города Москвы тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
Наименование, организационно-правовая форма и адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц/фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства | |||||||||||
Маршрут движения (пункт отправления - пункт назначения с указанием их адресов в населенных пунктах, если маршрут проходит по улично-дорожной сети населенных пунктов, без указания промежуточных пунктов, в случае движения крупногабаритной сельскохозяйственной техники (комбайн, трактор) своим ходом в период с марта по ноябрь в пределах одного муниципального образования - пункт отправления и пункт назначения с указанием подъездов к местам проведения сельскохозяйственных работ) | |||||||||||
Вид перевозки (по территории Российской Федерации) | |||||||||||
Срок выполнения поездок | с | по | |||||||||
Количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств) | |||||||||||
Характеристика груза (при наличии груза) | Делимый | Да | Нет | ||||||||
Наименование | Габариты | Масса | |||||||||
Длина | Ширина | Высота | |||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), идентификационный номер транспортного средства) | |||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||||||
Расстояние между осями (м) | |||||||||||
Нагрузка на оси (т) | |||||||||||
Количество колес на каждой оси | Скатность колес на каждой оси | ||||||||||
Наличие пневматической подвески | Да | Нет | |||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда) | |||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | Длина свеса (при наличии) (м) | |||||||
Способ связи | По телефону | По электронной почте | Иные | ||||||||
Согласие заявителя на обработку его персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" | Да | Нет | |||||||||
Банковские реквизиты владельца транспортного средства | |||||||||||
Оплату гарантируем | |||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||
_______________
Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Вестник Москвы,
N 62 Том 2, 08.11.2022