Налоговый период (год) | ИНН источ- | Денежные средства, уплаченные участником азартных игр организаторам азартных игр в обмен на предъяв- | Денежные средства, полученные участником азартных игр от организа- | Налоговая база (руб., коп.) | Нало- | Сумма налога, подле- | Сумма ранее исчис- | Сумма к доплате (+), к умень- |
Наименование источника дохода | ||||||||
ОБЩАЯ СУММА: |