Налоговый период (год)
ИНН налогового агента
КПП налогового агента
Сумма дохода, с которого не был удержан налог налоговым агентом (руб., коп.)
Налоговая ставка (%)
Сумма налога, подлежащая уплате (руб.)
Наименование налогового агента