"Приложение
к Порядку возмещения ущерба,
понесенного гражданами
и юридическими лицами в результате
изъятия животных и (или) продуктов
животноводства
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении ущерба, понесенного гражданами и юридическими лицами в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства
(день, месяц, год) |
1 | Фамилия, имя, отчество физического лица; серия, номер паспорта, кем и когда выдан / полное наименование юридического лица, ИНН, КПП, ОГРН | |
2 | Место жительства физического лица / место нахождения юридического лица/место регистрации | |
3 | Номер лицевого (расчетного) счета, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации | |
4 | Номер и дата постановления Правительства Московской области об изъятии животных и (или) продуктов животноводства | |
5 | Номер и дата акта об изъятии животных и (или) продуктов животных при ликвидации очагов особо опасных болезней животных | |
6 | Виды и количество изъятых животных и (или) продуктов животных |
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) |
".