Действующий

Об утверждении Административного регламента Государственной корпорации по космической деятельности "Роскосмос" по предоставлению государственной услуги по лицензированию космической деятельности

Форма


	Государственная корпорация по космической деятельности "Роскосмос"

Исх. от "___"________20__г.

N _________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении космической деятельности


Лицензиат
	(полное и сокращенное (если имеется) наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)


адрес в пределах места нахождения:

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):


идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

номер телефона:

адрес электронной почты:

просит прекратить действие лицензии на осуществление космической деятельности N ________ в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.
Дата прекращения лицензируемого вида деятельности: "____" ________________ 20___ г.
Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования по электронной почте:
направлять информацию; не направлять информацию
(ненужное зачеркнуть)
Уполномоченный представитель лицензиата:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты (при наличии))

Приложение: на ____ л.