Об утверждении Административного регламента Государственной корпорации по космической деятельности "Роскосмос" по предоставлению государственной услуги по лицензированию космической деятельности

Государственная корпорация
по космической деятельности
"Роскосмос"

Лицензиат/правопреемник

(ненужное зачеркнуть)

(полное и сокращенное (если имеется) наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)

адрес в пределах места нахождения:

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

номер телефона:

адрес электронной почты:

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

просит внести изменения в реестр лицензий в части, касающейся лицензии на осуществление космической деятельности N __________, выданной

(наименование лицензиата)

в связи с:

(реорганизацией юридического лица в форме преобразования; реорганизацией юридического лица в форме слияния; реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу; изменением наименования лицензиата; изменением адреса в пределах места нахождения лицензиата; изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности; изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности; прекращением деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий; прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

     Вносимые изменения:

     Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины:

Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования по электронной почте:

направлять информацию; не направлять информацию

(ненужное зачеркнуть)

     Отметка о направлении выписки из реестра лицензий:

направлять выписку; не направлять выписку

(ненужное зачеркнуть)

     Уполномоченный представитель лицензиата/правопреемника:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты (при наличии))

(должность руководителя)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)