О внесении изменений в постановления Правительства Москвы от 19 июня 2012 г. N 275-ПП и от 5 апреля 2016 г. N 161-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

отдел социальной защиты населения

(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность:

района города Москвы/
территориальный отдел ГКУ "ГЦЖС"

(вид документа)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

Адрес места жительства:

Адрес места нахождения жилого
помещения в городе Москве
(в отношении которого последовало
обращение):

Контактная информация:

тел.

эл. почта

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить меры социальной поддержки по оплате взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме в городе Москве, предусмотренные Законом города Москвы от 23 марта 2016 г. N 10 "О мерах социальной поддержки по оплате взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме в городе Москве" (далее - меры социальной поддержки по оплате взноса на капитальный ремонт).

Документы, необходимые для предоставления мер социальной поддержки по оплате взноса на капитальный ремонт, прилагаю.

Сведения о неработающих членах семьи, достигших пенсионного возраста, дающего право на назначение страховой пенсии по старости в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", и (или) являющихся инвалидами I и (или) II групп (при наличии):

Ф.И.О.

;

число, месяц, год рождения;

Ф.И.О.

;

число, месяц, год рождения.

Адрес места нахождения иного жилого помещения в городе Москве, находящегося в собственности (при наличии):

Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать отдел социальной защиты

населения

района города Москвы/территориальный отдел ГКУ "ГЦЖС"

об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления

мер социальной поддержки по оплате взноса на капитальный ремонт (прекращение права собственности на жилое помещение, изменение состава семьи, изменение срока установления инвалидности и группы инвалидности членам моей семьи, осуществление мной и (или) членом моей семьи трудовой или иной приносящей доход деятельности и другое).

Уведомление о праве на получение мер социальной поддержки по оплате взноса на капитальный ремонт, уведомление об отказе в предоставлении мер социальной поддержки по оплате взноса на капитальный ремонт прошу: не направлять; вручить лично; направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление отделом социальной защиты

населения

района города Москвы/территориальным отделом ГКУ "ГЦЖС"

, следующих действий с моими персональными данными: их

обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, а также их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении мер социальной поддержки по оплате взноса на капитальный ремонт, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и другое), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

(почтовый адрес),

(телефон),

(адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Заявление принято:

Ф.И.О. работника, уполномоченного на прием заявления

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата