О внесении изменений в распоряжение Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга от 31.08.2016 N 32-р

наименование лицензирующего органа

Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Прошу внести изменения в реестр лицензий в связи с

(указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий)

Данные о лицензиате:

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность - дата и место рождения, место регистрации (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования в заявлении о внесении изменений в реестр лицензий указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике, предусмотренные частью 1 статьи 13 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_______________

В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.

Идентификационный номер налогоплательщика

Адрес места нахождения лицензиата

(указывается юридический адрес места нахождения лицензиата)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (индивидуального предпринимателя) (ОГРН, ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных

предпринимателей)

(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию, дата государственной регистрации, данные документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) об изменении наименования юридического лица и (или) места его нахождения и (или) о реорганизации юридического лица в форме преобразования, или изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизиты документа, удостоверяющею его личность - дата и место рождения, место регистрации, для документов, полученных в электронной форме, серия и N не указываются)

Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить

указанные сведения в электронной форме) посредством электронной почты:

Необходимость получения выписки из Реестра лицензий - субъекта Санкт-Петербург (нужное отметить):

требуется

не требуется

Дата заполнения

20

г.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

(подпись должностного лица соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)