О внесении изменений в распоряжение Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга от 31.08.2016 N 32-р

наименование лицензирующего органа

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (в связи с реорганизацией лица в форме разделения или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в связи с реорганизацией юридического лица в форме (указать нужное)

разделения

выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата, соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

Место нахождения соискателя лицензии

(указывается юридический адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять

соискатель лицензии

Другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности

(указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию, дата государственной регистрации, данные документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, для документов, полученных в электронной форме, серия и N не указываются)

Идентификационный номер налогоплательщика

Сведения о соискателе лицензии - руководителе организации/индивидуальном предпринимателе:

(Ф.И.О. полностью, дата и место рождения, место регистрации)

Данные документа, удостоверяющего личность руководителя организации/индивидуального предпринимателя:

(указывается тип документа - паспорт РФ, серия и номер, дата выдачи, кем выдан, номер подразделения)

Реквизиты выданного соискателю лицензии (должностному лицу соискателя лицензии) квалификационного аттестата

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, получившего квалификационный аттестат, номер квалификационного аттестата)

Подтверждаю, что:

- у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

Адрес электронной почты соискателя лицензии

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить

указанные сведения в электронной форме) посредством электронной почты:

Необходимость получения выписки из Реестра лицензий - субъекта Санкт-Петербург (нужное отметить):

требуется

не требуется

Я,

(фамилия, имя, отчество единоличного исполнительного органа юридического лица (полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона N 152-ФЗ, а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Дата заполнения

20

г.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

(подпись должностного лица соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)