ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО | В администрацию | |||||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | ||||||||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||||||||||
час. | мин. | (Фамилия, имя, отчество*) | ||||||||||||||||||||||||||
зарегистрировано под N | Дата рождения: | |||||||||||||||||||||||||||
Специалист: | Зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||
Номер телефона: | ||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты: | ||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о представителе (в случае подачи заявления | ||||||||||||||||||||||||||||
представителем) | ||||||||||||||||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество* представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||
Зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия представителя | ||||||||||||||||||||||||||||
(дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||
_______________ * Отчество указывается при его наличии. | ||||||||||||||||||||||||||||
Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок | ||||||||||||||||||||||||||||
Прошу внести изменения в документы, содержащие опечатки и (или) ошибки | ||||||||||||||||||||||||||||
(перечислить документ(ы), изложить суть допущенных опечаток и (или) ошибок) | ||||||||||||||||||||||||||||
При подаче заявления представлен(ы) документ(ы): | ||||||||||||||||||||||||||||
Исправленный результат предоставления государственной услуги прошу выдать: | ||||||||||||||||||||||||||||
в администрации | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||||
СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" | ||||||||||||||||||||||||||||
(далее - МФЦ) | района по адресу: | |||||||||||||||||||||||||||
_______________ Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче заявления о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ. | ||||||||||||||||||||||||||||
в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) в | ||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербурге" (далее - Портал) | ||||||||||||||||||||||||||||
_______________ Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче заявления о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ. | ||||||||||||||||||||||||||||
отправить посредством почтового отправления по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - | ||||||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||||||||||||||
Расписка в приеме документов | ||||||||||||||||||||||||||||
Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок и документы | ||||||||||||||||||||||||||||
(перечень документов) | ||||||||||||||||||||||||||||
приняты. | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | ||||||||||||||||||||||||||
(дата) | (зарегистрировано под N) | |||||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (подпись) | (расшифровка подписи) |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"