Доверенность на получение государственной услуги | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , " | " | г. рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | серии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | , выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированный(ая) по адресу: | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
настоящей доверенностью уполномочиваю | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | " | " | г. рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | серии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | , выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированному(ой) по адресу: | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающему(ей) по адресу: | , в целях | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
получения государственной услуги | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
быть моим представителем в администрации | района | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия: - подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов; - давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги; - получать результат указанной государственной услуги; - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги. Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверенность выдана сроком на | месяца(ев). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверитель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | (Подпись) |
Примерная форма доверенности, выдаваемая законным представителем
несовершеннолетнего (совершеннолетнего недееспособного) заявителя третьему лицу
Доверенность на получение государственной услуги | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , " | " | г. рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью*) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ * Отчество указывается при его наличии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | , выдан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., код подразделения | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в соответствии с документом, подтверждающим право законного представителя выступать от имени несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя (свидетельство о рождении, решение органа опеки и попечительства об установлении опеки или попечительства, акт органа исполнительной власти Санкт-Петербурга о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для государственных организаций), акт учредителя о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для негосударственных организаций) (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать реквизиты документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
действующий(ая) в качестве законного представителя несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. полностью*) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ * Отчество указывается при его наличии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. рождения, свидетельство о рождении (паспорт): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | выдано (выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированный(ая) по адресу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
настоящей доверенностью уполномочиваю гражданина | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью*) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ * Отчество указывается при его наличии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. рождения, паспорт серии | N | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
выдан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., код подразделения | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрированному(ой) по адресу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в целях получения государственной услуги | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
быть моим представителем в администрации | района | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия: подавать от имени несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов; давать согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги; получать результат указанной государственной услуги; расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги. Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверенность выдана сроком на | месяца(ев). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверитель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | (Подпись) |