ОБРАЗЕЦ
В администрацию | района | |||||||||||||||||||||||
(наименование района) | ||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||
дата рождения | , | |||||||||||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства (пребывания, фактического места проживания) в Российской Федерации: | ||||||||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||||||||
адрес эл. почты (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||
паспорт: серия | N | |||||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||||||
СНИЛС (по желанию заявителя) | ||||||||||||||||||||||||
_______________ Отчество указывается при его наличии. | ||||||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||||
Сообщаю об обстоятельствах, влекущих изменение сведений, представленных для предоставления ежемесячного пособия или выплаты в соответствии с главой 5 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт- | ||||||||||||||||||||||||
Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" | ||||||||||||||||||||||||
(указываются обстоятельства) | ||||||||||||||||||||||||
Мною представлены следующие документы, подтверждающие наличие изменений | ||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||
Способ получения решения (уведомления) (нужное указать): | ||||||||||||||||||||||||
в администрации | района Санкт-Петербурга; | |||||||||||||||||||||||
по почте; | ||||||||||||||||||||||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" | ||||||||||||||||||||||||
(далее - МФЦ*) | района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление | |||||||||||||||||||||||
подается через МФЦ) по адресу: | ||||||||||||||||||||||||
_______________ При наличии технической возможности. | ||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||
в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге** (доступно при подаче заявления посредством Портала и МФЦ). _______________ * Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ. ** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ. Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять (нужное отметить)***: - посредством уведомлений, направленных по электронной почте; - посредством СМС-оповещений; - посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге"; - посредством уведомлений в социальных сетях. _______________ *** Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал." | ||||||||||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Расшифровка подписи | ||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (Подпись) | (Расшифровка подписи) |