к Административному регламенту Министерства труда
и социального развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной услуги
по назначению и выплате социальных пособий
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты населения
и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
от____________________________________________________________________
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
_____________________________________________________________ вид документа,
удостоверяющего личность: ______________________ серия ___________ номер ____________________
выдан_______________________________________________________дата выдачи___________________
дата место
рождения______________________рождения___________________________________________________
проживающего по адресу___________________________________________________________________
фактически проживающего______________________________________________________________________
Контактный телефон________________N СНИЛС______________________________________________
ИНН__________________________________________________
Прошу назначить (нужное подчеркнуть)
социальное пособие: оленевод, чумработник, промысловый охотник, промысловый рыбак, коневод (табунщик), доярка (дояр); женщина, родившая 4 и более детей
дополнительную социальную выплату: пенсионер в возрасте от 70 до 80 лет, мать-героиня, женщина, родившая 5 и более детей
ежемесячную пожизненную доплату: инвалид по зрению (абсолютно слепой)
Выплату прошу производить (нужное подчеркнуть):
по месту фактического проживания, в отделении почты _____________________________________________________________________________________;
перечислением на счет N __________________________________________________________________,
Реквизиты банка_________________________________________________________________________
Дата | Подпись заявителя | ||
N _____________________ ___________ ____________