Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения (с изменениями на 1 марта 2024 года)

Наименование и адрес медицинской организации

Код формы по ОКУД

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)
ОГРН (ОГРНИП)

Медицинская документация
Учетная форма N 066/у

Утверждена приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 5 августа 2022 года N 530н

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

Дата рождения: "____" ________________ 20___ г.

Пол: мужской - 1, женский - 2

Гражданство:

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение/корпус

квартира

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение/корпус

квартира

Местность: городская - 1, сельская - 2

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3.

Общее образование: 1 - дошкольное образование; 2 - начальное общее образование; 3 - основное общее образование; 4 - среднее общее образование; профессиональное образование: 5 - среднее профессиональное образование; 6 - высшее образование; неизвестно - 7.

Занятость: работает - 1, проходит военную и приравненную к ней службу - 2, пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочее - 6 ___________. Для детей: дошкольник, организован - 7, дошкольник, не организован - 8, школьник - 9; социальное положение: ребенок-сирота - 10, без попечения родителей - 11, проживающий в организации для детей-сирот - 12.

Место работы, место учебы, наименование дошкольного образовательного учреждения, наименование организации для детей-сирот:

Должность (для работающего):

Группа инвалидности:

Лицо, подвергшееся радиационному облучению: да - 1, нет - 2

Полис обязательного медицинского страхования:

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: "____" ________________ 20___ г.

данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу:

.

СНИЛС:

Дата и время поступления: "____" ________________ 20___ г. время: _____ час. _____ мин.

Поступил через _____ часов после начала заболевания, получения травмы, отравления.

Направлен в стационар (дневной стационар): поликлиникой - 1, выездной бригадой скорой медицинской

помощи - 2, полицией - 3, обратился самостоятельно - 4, другое - 5 (указать)

Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе при поступлении: первично - 1, повторно - 2.

Форма оказания медицинской помощи: плановая - 1, экстренная - 2.

Факт употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую организацию:

Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование - 1, средства бюджета (всех уровней) - 2,

платные медицинские услуги - 3, в том числе добровольное медицинское страхование - 4, другое - 5

Диагноз при направлении:

код по МКБ

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Основное заболевание

код по МКБ

Осложнения основного заболевания

код по МКБ

Внешняя причина при травмах, отравлениях

код по МКБ

Сопутствующие заболевания

код по МКБ

Дополнительные сведения о заболевании

N п/п

Наимено-
вание отделения

Профиль коек

Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача

Дата поступ-
ления

Дата и время выписки, смерти

Основное заболе-
вание

Код по МКБ

Коли-
чество дней нахож-
дения в медицин-
ской органи-
зации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Дата, время

Фамилия, имя, отчество (при

Код отделе-
ния

Наименование оперативного вмешательства (операции)

Осложнение оперативного вмешательства (операции)

Вид анесте-
зиологи-
ческого

Использование медицинских изделий (оборудования)

наличии)

наиме-

код

наимено-

код по

пособия

опериру-
ющего врача

нование

согласно номенкла-
туре медицин-
ских услуг

вание

МКБ

эндоскопическое

лазерное

криогенное

рентгеновское

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Группа крови

резус-принадлежность

антиген K1 системы Kell

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)

Обследование: на ВИЧ: да - 1; нет - 2; на сифилис: да - 3; нет - 4; на гепатиты В, С: да - 5; нет - 6.

Исход госпитализации: выписан - 1, в том числе в дневной стационар - 2, в стационар - 3.

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), куда переведен пациент

Результат госпитализации: выздоровление - 1, улучшение - 2, без перемен - 3, ухудшение - 4, умер - 5.

Выписан дата: "____" ________________ 20___ г. время: _____ час. _____ мин.

Умер в _________ отделении: "____" ________________ 20___ г. время: _____ час. _____ мин.

Умерла беременная: 1 - до 22 недель беременности, 2 - после 22 недель беременности.

Количество дней нахождения в медицинской организации

Оформлен листок нетрудоспособности: N ________ от "____" ________________ 20___ г.

(дубликат листка нетрудоспособности N ________ от "____" ________________ 20___ г.)

освобождение от работы с "____" ________________ 20___ г. по "____" ________________ 20___ г.

продление листка нетрудоспособности:

N

освобождение от работы с "____" ________________ 20___ г. по "____" ________________ 20___ г.

N

освобождение от работы с "____" ________________ 20___ г. по "____" ________________ 20___ г.

приступить к работе с "____" ________________ 20___ г.

явка в другую медицинскую организацию (другое структурное подразделение медицинской организации) "____" ________________ 20___ г.

Оформлен листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи (фамилия, имя, отчество (при наличии):

Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре:

Основное заболевание

код по МКБ

Осложнения основного заболевания

код по МКБ

Внешняя причина при травмах, отравлениях

код по МКБ

Сопутствующие заболевания

код по МКБ

Дополнительные сведения о заболевании

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание

код по МКБ

Осложнения основного заболевания

код по МКБ

Внешняя причина, при травмах, отравлениях

код по МКБ

Сопутствующие заболевания

код по МКБ

Дополнительные сведения о заболевании

Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача

подпись

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением

подпись