Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения (с изменениями на 1 марта 2024 года)
Приложение N 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 года N 530н
1. В учетной форме N 008/у "Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" (далее - Журнал) регистрируются оперативные вмешательства, произведенные в структурных подразделениях медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность) оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее - медицинская организация). Журнал ведется в каждой операционной медицинской организации.
2. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов и (или) оформляется на бумажном носителе.
________________
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. N 947н "Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный N 62054).
3. Ведение Журнала производится оперирующим врачом путем внесения сведений в соответствующие строки Журнала по каждому проведенному оперативному вмешательству (операции), при этом в строке "Оперативное вмешательство (операция)" указывается номер оперативного вмешательства (операции).
4. Журнал состоит из титульного листа и пронумерованных страниц.
На титульном листе Журнала указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).
На титульном листе в строке "Начат" указывается дата начала ведения, в строке "Окончен" дата окончания ведения, в строке "Код отделения" указывается код отделения в медицинской организации.
5. В пункте 1 Журнала в соответствии с учетной формой N 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара", утвержденной настоящим приказом, указывается номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее - Карта).
В пункте 2 Журнала указываются фамилия, имя, отчество пациента (при наличии).
6. В пунктах 3-4 Журнала указываются пол пациента, дата рождения на основании сведений, содержащихся в Карте.
7. В пунктах 5-7 Журнала указываются дата оперативного вмешательства (операции), время начала оперативного вмешательства (операции), время окончания оперативного вмешательства (операции) и продолжительность оперативного вмешательства (операции).
8. В пункте 8 Журнала указывается диагноз до оперативного вмешательства (операции): основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания и внешняя причина при травмах, отравлениях (при наличии), а также дополнительные сведения о заболевании (при наличии).
9. В пункте 9 Журнала указываются наименование оперативного вмешательства (операции) и его код, согласно номенклатуре медицинских услуг.
10. В пункте 10 Журнала указываются:
отметка о выполнении высокотехнологичной медицинской помощи;
отметка об использовании аппаратуры;
отметка о кратности оперативного вмешательства (операции): первичная, повторная;
отметка о проведении микрохирургического оперативного вмешательства (операции).
11. В пункте 11 Журнала указываются наименование лекарственных препаратов, используемых при премедикации, дозы, а также вид анестезиологического пособия.
12. В пункте 12 Журнала "Описание оперативного вмешательства (операции)" подробно описывается ход оперативного вмешательства (операции): доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей; для эндоскопического оперативного вмешательства (операции) - где и сколько установлено троакаров, установленное давление пневмоперитонеума); какой вид энергии использован в ходе проведения оперативного вмешательства (операции); объем выполненного вмешательства (операции); описание патологических изменений, обнаруженных при оперативном вмешательстве (операции); указание о заборе (взятии) материала для проведения патоморфологического диагностического исследования; указание на гемостаз в зоне оперативного вмешательства (операции) и в ране; число тампонов и дренажей, оставленных в ране; завершение оперативного вмешательства (операции), при этом указываются вид швов, повязка.
13. В пункте 13 Журнала указывается исход оперативного вмешательства (операции), а в случае летального исхода указываются дата и время смерти.
14. В пункте 14 Журнала указываются данные о взятии операционного материала на патоморфологическое диагностическое исследование.
15. В пункте 15 Журнала указываются осложнения, возникшие во время оперативного вмешательства (операции).
16. В пункте 16 Журнала указывается диагноз после проведения оперативного вмешательства (операции): основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания, внешняя причина при травмах, отравлениях (при наличии), а также иные сведения о заболевании (при наличии).
17. В пункте 17 Журнала "Оперативное вмешательство (операцию) провели" указывается персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства (операции) - состав оперирующей бригады, состав бригады анестезиологии-реанимации, с указанием специальности (должности), их фамилии, имена, отчества (при наличии) и их подписи.