Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций, прекращением физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращением полномочий нотариусами, занимающимися частной практикой, и прекращением статуса адвоката, а также в связи с прекращением деятельности иными физическими лицами, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, в течение двенадцати месяцев, предшествовавших дню признания их в установленном порядке безработными" (с изменениями на: 30 июня 2016 года)

Приложение N 3
к Административному регламенту Министерства труда и
социального развития Республики Саха (Якутия)

Руководителю ГКУ РС(Я)
"Управление социальной защиты
населения и труда при Министерстве труда и
социального развития Республики Саха (Якутия)"
по ____________________________  улусу (району)

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении государственных пособий гражданам, имеющим детей (федеральный бюджет)

Ф.И.О. заявителя_____________________________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________________________

Место рождения ______________________________________________________________________

Адрес регистрации: индекс ______________, ______________________________________________ улица ________________________________________ дом ______, корпус ______, квартира ______,

домашний телефон: ___________ рабочий телефон: ____________ сотовый телефон:____________

ИНН заявителя_______________________________ СНИЛС заявителя________________________

Адрес фактического проживания: индекс ____________, ___________________________________ улица ______________________________________ дом ______, корпус ______, квартира ______,

Прошу назначить мне:

Даю согласие: на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение

Прошу перечислять пособия на лицевой счет в банковском учреждении (номер филиала банка) _______________________

     N лиц/счета:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление ________________________________________________принято и зарегистрировано:

_______________ _______________ _____________________ __________________

рег. номер дата подпись специалиста расшифровка подписи

К сведению получателей:

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" и п. 85 статьи 9 Приказа Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей" суммы пособий, излишне выплаченные получателям вследствие представления ими документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения пособий или на исчисление их размеров, возмещаются этими получателями, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.

Примечание:______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________