О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 27 марта 2012 г. N 111-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

(Ф.И.О. физического лица)

(наименование МФЦ)

(Ф.И.О. представителя физического лица)

(должность)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(Ф.И.О. работника)

(кем, когда выдан)

Адрес регистрации

Контактная информация

тел.

эл. почта

Документ, удостоверяющий личность

представителя заявителя

(вид документа)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг и услуг связи" мне по адресу:

,

предусмотренную для

,

(указываются льготные категории)

членам моей семьи, проживающим со мной в одном жилом помещении (указывается при необходимости):

(ФИО, родственные отношения, дата рождения (число, месяц, год), сведения о документе, удостоверяющем личность членов семьи заявителя (паспорт, свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий личность))

(ФИО, родственные отношения, дата рождения (число, месяц, год), сведения о документе, удостоверяющем личность членов семьи заявителя (паспорт, свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий личность))

(ФИО, родственные отношения, дата рождения (число, месяц, год), сведения о документе, удостоверяющем личность членов семьи заявителя (паспорт, свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий личность))

Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: сообщить лично в устной форме, вручить лично в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу вручить лично.

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу вручить лично.

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: сообщить лично в устной форме, вручить лично в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подтверждаю, что указанные в заявлении сведения достоверны и представлены в полном объеме.

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы" следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных

законодательством:

(почтовый адрес),

(телефон),

(адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Заявление принято:

Ф.И.О. работника

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата