О порядке предоставления выплат гражданам Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и лицам без гражданства, вынужденно покинувшим территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации

В

(наименование уполномоченного
государственного органа)

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины

(указать адрес)

,

адрес места пребывания на территории
Российской Федерации

(указать адрес)

,

документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

номер

выдан

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

гражданство:

(гражданство Украины, или Донецкой Народной Республики, или Луганской Народной Республики,
лицо без гражданства - указать нужное)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета (при наличии)

Номер телефона и адрес электронной

почты (при наличии)

Прошу предоставить мне выплату (выплаты):

ежемесячная социальная выплата инвалидам

ежемесячная пенсионная выплата

доплата к ежемесячной пенсионной выплате или ежемесячной социальной выплате инвалидам,

предоставляемая инвалидам I группы, детям-инвалидам, а также лицам, достигшим возраста 80 лет

ежемесячная выплата ветеранам Великой Отечественной войны

единовременная выплата беременным женщинам

единовременная выплата при рождении ребенка

ежемесячная выплата на каждого ребенка в возрасте до 18 лет или до 23 лет (при условии обучения

по очной форме)

ежемесячная выплата единственному родителю на каждого ребенка

     Перечень прилагаемых документов, необходимых для предоставления выплаты (выплат):

     Средства прошу перечислить на счет N

,

открытый в отделении

(наименование кредитной организации (банка)

     Дата пересечения государственной границы Российской Федерации

     Законные основания пребывания на территории Российской Федерации

(указывается документ (основания) пребывания на территории Российской Федерации

(миграционная карта, отметка в паспорте о пересечении границы при въезде на территорию
Российской Федерации после 18 февраля 2022 г.,

разрешение на временное проживание, вид на жительство, регистрация по месту пребывания, иные документы (сведения), подтверждающие временное пребывание на территории Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации)

     Наименование субъекта Российской Федерации, через территорию которого было осуществлено

пересечение государственной границы Российской Федерации,

.

     В случае отказа в предоставлении выплаты (выплат) прошу информировать меня

.

(указать адрес электронной почты либо адрес места пребывания на территории Российской Федерации)

(дата)

(подпись)