Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по предоставлению дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременного пособия в отношении детей, переданных на усыновление (удочерение), под опеку или попечительство, в приемную семью (с изменениями на 1 марта 2023 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

В администрацию

района Санкт-Петербурга

"

"

20

час.

мин.

от

(Фамилия, имя, отчество*)

зарегистрировано под

N

Дата рождения:

Специалист:

Зарегистрированного(ой) по адресу:

(расшифровка подписи)

Номер телефона:

Адрес электронной почты:

Документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления

представителем)

(Фамилия, имя, отчество* представителя)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование документа)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(дата выдачи, кем выдан)

_______________

* Отчество указывается при его наличии.

Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок

Прошу внести изменения в документы, содержащие опечатки и (или) ошибки

(перечислить документ(ы), изложить суть допущенных опечаток и (или) ошибок)

При подаче заявления представлен(ы) документ(ы):

Исправленный результат предоставления государственной услуги прошу выдать (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"

(далее - МФЦ)

района по адресу:

_______________

Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче заявления о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (далее - Портал)

_______________

Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче заявления о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ.

отправить посредством почтового отправления по адресу:

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя))

(дата)

_______________

** Заполняется при подаче заявления о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - -- - - - - - -

(линия отреза)

Расписка в приеме документов

Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок и документы

(перечень документов)

приняты.

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

"

"

20

(дата)

(зарегистрировано под N)

(должность лица, принявшего документы)

(подпись)

(расшифровка подписи)