Об утверждении Порядка дачи письменного информированного добровольного согласия на трансплантацию органов и (или) тканей человека, формы письменного информированного добровольного согласия на трансплантацию органов и (или) тканей человека
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 июля 2022 года N 508н
Форма
Письменное информированное добровольное согласие на трансплантацию органов и (или) тканей человека
Я, | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента, одного из его родителей или иного законного представителя) | |||||||||||
"____" | г. рождения, зарегистрированный по адресу: | ||||||||||
(дата рождения реципиента, одного из его родителей или иного законного представителя) | |||||||||||
(адрес регистрации реципиента, одного из его родителей или иного законного представителя) | |||||||||||
проживающий по адресу: | |||||||||||
(указывается в случае проживания не по адресу регистрации) | |||||||||||
в отношении | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента при подписании согласия одним из его родителей или иным законным представителем) | |||||||||||
"____" | г. рождения, проживающего по адресу: | ||||||||||
(дата рождения реципиента при подписании одним его родителей или иным законным представителем) | |||||||||||
(в случае проживания не по адресу регистрации одного из родителей или иного законного представителя) | |||||||||||
даю письменное информированное добровольное согласие на трансплантацию органов и (или) тканей человека (далее - трансплантация) реципиенту, родителем (иным законным представителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть): | |||||||||||
, | |||||||||||
(наименование медицинской услуги в соответствии с номенклатурой медицинских услуг | |||||||||||
в | |||||||||||
. | |||||||||||
(полное наименование медицинской организации) | |||||||||||
________________
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. N 804н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 ноября 2017 г., регистрационный N 48808) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 апреля 2019 г. N 217н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 июня 2019 г., регистрационный N 55024), от 5 марта 2020 г. N 148н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 апреля 2020 г., регистрационный N 57990) и от 24 сентября 2020 г. N 1010н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 декабря 2020 г., регистрационный N 61562).
Объект трансплантации | |
(указывается объект трансплантации в соответствии с перечнем объектов трансплантации |
)________________
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 4 июня 2015 г. N 306н/3 "Об утверждении перечня объектов трансплантации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37704) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 1 октября 2018 г. N 665н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 октября 2018 г., регистрационный N 52418) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 27 октября 2020 г. N 1158н/2 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 декабря 2020 г., регистрационный N 61177).
Цели и метод медицинского вмешательства |
(указываются сведения о целях и методе медицинского вмешательства) |
Риск, связанный с медицинским вмешательством |
(указываются сведения о риске, связанном с медицинским вмешательством) |
Последствия медицинского вмешательства |
(указываются сведения о последствиях медицинского вмешательства) |
Возможные осложнения для здоровья реципиента в связи с предстоящим медицинским вмешательством |
(указываются сведения о возможных осложнениях для здоровья реципиента в связи с предстоящим медицинским вмешательством) |
Предполагаемые результаты медицинского вмешательства |
(указываются сведения о предполагаемых результатах медицинского вмешательства) |
Врач-специалист, определенный для проведения медицинского вмешательства |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, квалификационная категория по специальности) |
Лечащим врачом (врачом-специалистом) |
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача либо врача-специалиста) |
в доступной для меня форме предоставлена полная информация о целях, методах трансплантации органов и (или) тканей человека, связанном с ней риске, об объекте трансплантации, о возможных вариантах медицинского вмешательства в целях трансплантации органов и (или) тканей человека, о его последствиях, возможных осложнениях для здоровья реципиента в связи с предстоящим оперативным вмешательством, а также о предполагаемых результатах трансплантации.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
(в том числе в процессе проведения предтрансплантационного кондиционирования).
________________
Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2019, N 10, ст.888.
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) |
________________
Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2021, N 27, ст.5143.
Я сообщил лечащему врачу (врачу-специалисту) известные мне сведения о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья лица, родителем (иным законным представителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе о наличии аллергии (непереносимости), постоянном приеме лекарственных препаратов, употреблении алкогольной продукции, наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента, его родителя или иного законного представителя) | ||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача либо врача-специалиста) | ||
"____" _______________ г. | |||
(дата оформления) | |||
Электронный текст документа