АКТ
расследования побочного проявления после вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
Ф.И.О. | Препарат | ||||||||||
----------- | |||||||||||
Год рождения, месяц, число | |||||||||||
Диагноз: | |||||||||||
Пол: ___ М, ___ Ж | |||||||||||
Место работы: | |||||||||||
Домашний адрес | |||||||||||
ФИО сообщающего лица: | |||||||||||
Клиническое течение | |||||||||||
Дата и место проведения вакцинации | |||||||||||
Дата начала заболевания (при заболевании в первые 24 часа после прививки указывают интервал между последней и появлением симптомов), жалобы | |||||||||||
Дата обращения | |||||||||||
Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз | |||||||||||
Дата и место госпитализации | Дата выписки | ||||||||||
Течение заболевания (кратко) | |||||||||||
Результаты микробиологических, серологических и других лабораторных исследований | |||||||||||
Заключительный диагноз | |||||||||||
Сопутствующие заболевания | |||||||||||
Остаточные явления | |||||||||||
Сведения о состоянии здоровья привитого | |||||||||||
Проведение осмотра перед прививкой (врач (фельдшер) | |||||||||||
Температура перед вакцинацией | |||||||||||
Индивидуальные особенности: | |||||||||||
Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания | |||||||||||
Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые | |||||||||||||||
продукты | |||||||||||||||
Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с судорожным синдромом) | |||||||||||||||
Проведенные прививки с указанием дат вакцинации (в течение последних 12 месяцев): | |||||||||||||||
Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на прививки (какие, характер реакций) | |||||||||||||||
Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении, переохлаждение и др.) | |||||||||||||||
Информация о препарате | |||||||||||||||
Наименование препарата | |||||||||||||||
Предприятие-изготовитель | |||||||||||||||
Серия | |||||||||||||||
Дата выпуска | Срок годности | ||||||||||||||
Растворитель серия | срок годности | Время подготовки | |||||||||||||
раствора | |||||||||||||||
Препарат получен в количестве | доз. Дата получения | ||||||||||||||
Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой цепи | |||||||||||||||
Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия хранения вскрытой ампулы и т.п.) | |||||||||||||||
Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении, или число использованных доз препарата | |||||||||||||||
Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию | |||||||||||||||
(материалы о реактогенности рекламированной серии на всей административной территории допускается представлять как дополнение к акту) | |||||||||||||||
Заключение комиссии о причинах осложнения | |||||||||||||||
Должности и подписи членов комиссии | |||||||||||||||
Дата "____" ________________ 20___ г. | |||||||||||||||