О направлении временных методических рекомендаций "Порядок проведения вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)"

Я, нижеподписавшийся(аяся)

года рождения

(ФИО вакцинируемого или законного представителя)

Зарегистрированного по адресу:

(адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)

Номер телефона для связи:

Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:

- о смысле и цели вакцинации;

- на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);

- я понимаю, что вакцинация - это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;

- мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;

- о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;

- я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки

"____" __________ 2021 года

(подпись пациента)

добровольно отказываюсь от проведения прививки

"____" __________ 2021 года

(подпись пациента)

Врач

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Анкета пациента (оборотная сторона)

Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19

Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне

НЕТ

ДА

1.

Дата осмотра

Болеете ли Вы сейчас?

2.

Температура тела

Были ли у Вас контакты с больными с

3.

Общее состояние

(Не) удовлетворительное

инфекционными заболеваниями в последние 14

4.

ЧДД, ЧСС, АД, Сатурация

дней?

5.

Сердце (нужное подчеркнуть)

Тоны: ясные, приглушены, глухие.

Болели ли Вы COVID-19? (если да, то когда)

Ритм: правильный, аритмичный

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:

6.

Легкие (нужное подчеркнуть)

Дыхание везикулярное, жесткое

Повышение температуры

Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие)

Боль в горле

7.

Контакты с инфекционными больными

Да,

нет

Потеря обоняния

(нужное подчеркнуть)

Насморк

8.

Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)

Да,

нет

Потеря вкуса

9.

Прививка от гриппа?/Пневмококка?

Да,

нет

Кашель

(нужное подчеркнуть)

Реакция на предыдущие вакцины (описать)

Затруднение дыхания

Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?

10.

Аллергические реакции (нужное подчеркнуть)

Нет

Да (описать какие)

Если "да" указать дату ____/____/____

11.

Наличие сопутствующих

Были ли у Вас аллергические реакции?

заболеваний (клинический диагноз):

Есть ли у Вас хронические заболевания

- бронхолегочной системы

- сердечно-сосудистой системы

Указать какие ______________________

- эндокринной системы

- онкологические заболевания

Сокращенно, например:
ГБ - гипертоническая болезнь

- болезнь, вызванная ВИЧ
- туберкулез

СД - сахарный диабет

12.

Иные

ИБС - ишемическая болезнь сердца

13.

Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации

Для женщин

Препарат

Вы беременны или планируете

Лекарственная форма

забеременеть в ближайшее

Дозировка

время?

Суточная доза

Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

Продолжительность приема (в днях)

14.

Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты?

Да,

нет

Дата

Заключение: Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент

осмотра не выявлено (выявлено)

Подпись пациента:

Врач

ФИО

подпись