Согласие на обработку персональных данных | |||||||||||||||
Я, | , | , | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | ||||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | |||||||||||||||
(место постоянной регистрации) | |||||||||||||||
в лице представителя | |||||||||||||||
, | , | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | ||||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||||||||||
(место постоянной регистрации) | |||||||||||||||
действующего на основании | |||||||||||||||
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||||||
в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю | |||||||||||||||
согласие | |||||||||||||||
(наименование и адреса организаций) | |||||||||||||||
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях государственной регистрации программ для электронных вычислительных машин и баз данных. Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие (нужное подчеркнуть): фамилия, имя, отчество (при наличии); номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; дата и место рождения; адрес проживания; сведения о составе семьи; сведения о доходах; сведения об имущественном положении. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных | |||||||||||||||
(наименование организации) | |||||||||||||||
вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||||||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на | и вступает в силу с | ||||||||||||||
(срок действия согласия) | |||||||||||||||
его подписания. Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного запроса субъекта персональных данных. | |||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||
(дата) | (подпись с расшифровкой) |