Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по предоставлению жилых помещений специализированного жилищного фонда Санкт-Петербурга, относящихся к жилым помещениям для социальной защиты отдельных категорий граждан, по договорам безвозмездного пользования (уникальный реестровый номер 7800000010000076103)

Рег. N

от

Специалист

В

(организация, предоставляющая государственную услугу)

От

(ФИО заявителя)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес места жительства:

индекс

Номер телефона

E-mail

От

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

_______________

Для лиц без определенного места жительства указываются данные о последней регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге.

Заявление о признании граждан нуждающимися в специальной социальной защите и предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда Санкт-Петербурга, относящегося к жилым помещениям для социальной защиты отдельных категорий граждан, по договорам безвозмездного пользования

Я,

(фамилия, имя, отчество)

прошу предоставить мне государственную услугу в связи с

(указать причину)

Перечень прилагаемых документов:

N п/п

Наименование

Кол-во листов

К членам моей семьи относятся:

,

(фамилия, имя, отчество)

родственное отношение

,

,

(фамилия, имя, отчество)

родственное отношение

,

,

(фамилия, имя, отчество)

родственное отношение

.

Способ информирования о ходе предоставления государственной услуги, нужное подчеркнуть:

_______________

Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал.

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством СМС-оповещений;

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

Способ получения решения (уведомления), нужное подчеркнуть:

непосредственно в администрации района Санкт-Петербурга;

по почте;

в структурном подразделении МФЦ;

_______________

Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге".

_______________

Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ.

Дата

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

РАСПИСКА

_______________

Выдается в случае обращения в администрацию района лично.

Заявление и документы гр.

Приняты

20

г.

Зарегистрированы под N

Специалист

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста)