Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности | ||
66. Жалобы: | ||
67. Анамнез заболевания и жизни: | ||
68. Антропометрические данные и физиологические параметры: | ||
68.1. рост: | 68.2. вес: | |||||||||||||||||||||||
68.3. индекс массы тела: | 68.4. телосложение: | |||||||||||||||||||||||
68.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских | 68.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): | |||||||||||||||||||||||
показаний в обеспечении абсорбирующим | / | |||||||||||||||||||||||
бельем): | ||||||||||||||||||||||||
68.7. масса тела при рождении (в отношении | 68.8. срок гестации (в отношении детей в возрасте до | |||||||||||||||||||||||
детей в возрасте до 3 лет): | 3 лет): | |||||||||||||||||||||||
68.9. физическое развитие | 68.10. степень недоношенности (в отношении детей в | |||||||||||||||||||||||
(в отношении детей в возрасте до 3 лет): | возрасте до 3 лет): | 1 | 2 | 3 | 4 | |||||||||||||||||||
69. Данные обследования, полученные специалистами при проведении медико-социальной экспертизы: | ||||||||||
69.1. Врач по медико-социальной экспертизе: | ||||||||||
69.2. Врач по медико-социальной экспертизе: | ||||||||||
69.3. Врач по медико-социальной экспертизе: | ||||||||||
69.4. Специалист по реабилитации: | ||||||||||
69.5. Специалист по социальной работе: | ||||||||||
69.6. Психолог: | ||||||||||
70. Составление программы дополнительного обследования: | требуется | не требуется | ||||||||
71. Виды дополнительных обследований: | ||||||||||
71.1. | дополнительное | 71.2. | дополнительное | 71.3. | дополнительное | ||||||
обследование в медицинской организации | обследование в организации, осуществляющей деятельность по реабилитации и абилитации инвалидов | обследование условий и характера профессиональной деятельности | |||||||||
71.4. | дополнительное | 71.5. | получение | 71.6. | получение выписки из | ||||||
обследование социально-бытового положения гражданина | заключения психолого-медико-педагогической комиссии о рекомендуемых условиях обучения | протокола (карты) патологоанатомического исследования | |||||||||
71.7. | дополнительное | 71.8. | получение | 71.9. | другие виды | ||||||
обследование в главном бюро | консультации главного бюро или | дополнительных обследований | |||||||||
или в Федеральном бюро с | Федерального бюро | (указать): | |||||||||
использованием специального | |||||||||||
диагностического оборудования | |||||||||||
72. Дальнейшее ведение протокола:
72.1. | прекращается (если программа | 72.2. | переносится (если программа | ||||
дополнительного обследования составлена гражданину, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза, по его самостоятельному обращению в бюро; при проведении медико-социальной экспертизы указанного гражданина после выполнения им | дополнительного обследования составлена гражданину, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза в бюро (главном бюро, Федеральном бюро), указывается дата явки для продолжения освидетельствования и ведения протокола) | ||||||
программы дополнительного обследования | |||||||
заводится новый протокол) | |||||||
73. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы: | |||||||||||
74. Результаты эффективности реабилитационных или абилитационных мероприятий, предусмотренных | |||||||||||
ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) N | к протоколу проведения медико-социальной экспертизы | ||||||||||
N | от | " | " | 20 | г. | ||||||
74.1. | восстановление | 74.1.1. | полное | 74.1.2. | частичное | 74.1.3. | положительные | ||||
нарушенных функций | результаты отсутствуют | ||||||||||
74.2. | достижение | 74.2.1. | полное | 74.2.2. | частичное | 74.2.3. | положительные | ||||
компенсации утраченных либо отсутствующих функций | результаты отсутствуют | ||||||||||
74.3. | восстановление | 74.3.1. | полное | 74.3.2. | частичное | 74.3.3. | положительные | ||||
социально-средового статуса | результаты отсутствуют | ||||||||||
74.4. | восстановление | 74.4.1. | полное | 74.4.2. | частичное | 74.4.3. | положительные | ||||
социально-бытового статуса | результаты отсутствуют | ||||||||||
74.5. | восстановление | 74.5.1. | полное | 74.5.2. | частичное | 74.5.3. | положительные | ||||
социально- психологического статуса | результаты отсутствуют | ||||||||||
74.6. | восстановление | 74.6.1. | полное | 74.6.2. | частичное | 74.6.3. | положительные | ||||
социально-педагогического статуса | результаты отсутствуют | ||||||||||
74.7. | восстановление | 74.7.1. | полное | 74.7.2. | частичное | 74.7.3. | положительные | ||||
профессионального статуса | результаты отсутствуют | ||||||||||
75. Оценка восстановления способности гражданина к осуществлению основных категорий жизнедеятельности в результате проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий:
75.1. | восстановление | 75.1.1. | полное | 75.1.2. | частичное | 75.1.3. | положительные | ||||
способности к самообслуживанию | результаты отсутствуют | ||||||||||
75.2. | восстановление | 75.2.1. | полное | 75.2.2. | частичное | 75.2.3. | положительные | ||||
способности к самостоятельному передвижению | результаты отсутствуют | ||||||||||
75.3. | восстановление | 75.3.1. | полное | 75.3.2. | частичное | 75.3.3. | положительные | ||||
способности к ориентации | результаты отсутствуют | ||||||||||
75.4. | восстановление | 75.4.1. | полное | 75.4.2. | частичное | 75.4.3. | положительные | ||||
способности к общению | результаты отсутствуют | ||||||||||
75.5. | восстановление | 75.5.1. | полное | 75.5.2. | частичное | 75.5.3. | положительные | ||||
способности контролировать свое поведение | результаты отсутствуют | ||||||||||
75.6. | восстановление | 75.6.1. | полное | 75.6.2. | частичное | 75.6.3. | положительные | ||||
способности к обучению | результаты отсутствуют | ||||||||||
75.7. | восстановление | 75.7.1. | полное | 75.7.2. | частичное | 75.7.3. | положительные | ||||
способности заниматься трудовой деятельностью | результаты отсутствуют | ||||||||||
76. Результаты экспертно-реабилитационной диагностики:
76.1. | социально-средовой | 76.1.1. | 76.1.2. | 76.1.3. | 76.1.4. | не | ||||||||
статус | сохранен | нарушен | утрачен | сформирован | ||||||||||
76.2. | социально-бытовой | 76.2.1. | 76.2.2. | 76.2.3. | 76.2.4. | не | ||||||||
статус | сохранен | нарушен | утрачен | сформирован | ||||||||||
76.3. | социально- | 76.3.1. | 76.3.2. | 76.3.3. | 76.3.4. | не | ||||||||
психологический статус | сохранен | нарушен | утрачен | сформирован | ||||||||||
76.4. | социально- | 76.4.1. | 76.4.2. | 76.4.3. | 76.4.4. | не | ||||||||
педагогический статус | сохранен | нарушен | утрачен | сформирован | ||||||||||
76.5. | профессиональный | 76.5.1. | 76.5.2. | 76.5.3. | 76.5.4. | не | ||||||||
статус | сохранен | нарушен | утрачен | сформирован | ||||||||||