Раздел I. Общие данные о гражданине, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза | ||||||||||||||||||||||||||
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||
5. Дата рождения (день, месяц, год): | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||
возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев): | ||||||||||||||||||||||||||
дата смерти (день, месяц, год): | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||
6. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи | ||||||||||||||||||||||||||
7. Гражданин находится на лечении в стационаре в связи с ампутацией (реампутацией) конечности | ||||||||||||||||||||||||||
(конечностей), нуждается в первичном протезировании | ||||||||||||||||||||||||||
8. Пол: | мужской | женский | ||||||||||||||||||||||||
9. Гражданство: | ||||||||||||||||||||||||||
гражданин | гражданин иностранного | лицо без гражданства, | ||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации | государства, находящийся на территории Российской Федерации | находящееся на территории Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||
10. Отношение к воинской обязанности: | ||||||||||||||||||||||||||
Гражданин, состоящий на воинском учете | Гражданин, не состоящий на воинском | |||||||||||||||||||||||||
учете, но обязанный состоять на воинском учете | ||||||||||||||||||||||||||
Гражданин, поступающий на воинский | Гражданин, не состоящий на воинском | |||||||||||||||||||||||||
учет | учете | |||||||||||||||||||||||||
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное подчеркнуть): | ||||||||||||||||||||||||||
11.1. Государство: | ||||||||||||||||||||||||||
11.2. Почтовый индекс: | ||||||||||||||||||||||||||
11.3. Субъект Российской Федерации: | ||||||||||||||||||||||||||
11.4. Район: | ||||||||||||||||||||||||||
11.5. Населенный пункт: | ||||||||||||||||||||||||||
городское поселение: | ||||||||||||||||||||||||||
сельское поселение: | ||||||||||||||||||||||||||
11.6. Улица: | ||||||||||||||||||||||||||
11.7. Дом (корпус, строение): | ||||||||||||||||||||||||||
11.8. Квартира: | ||||||||||||||||||||||||||
12. Лицо без определенного места жительства | (в случае если гражданин не имеет определенного | |||||||||||||||||||||||||
места жительства) | ||||||||||||||||||||||||||
13. Гражданин находится (нужное отметить и указать): | ||||||||||||||||||||||||||
13.1 | в медицинской | 13.1.1. адрес медицинской | 13.1.2. основной | |||||
организации, оказывающей | организации: | государственный | ||||||
медицинскую помощь в | регистрационный номер | |||||||
стационарных условиях | (ОГРН) медицинской | |||||||
организации: | ||||||||
13.2. | в организации | 13.2.1. адрес организации | 13.2.2. основной | |||||
социального обслуживания, | социального | государственный | ||||||
оказывающей социальные услуги | обслуживания: | регистрационный номер | ||||||
в стационарной форме | (ОГРН) организации | |||||||
социального обслуживания | социального | |||||||
обслуживания: | ||||||||
13.3. | в образовательной | 13.3.1. адрес | 13.3.2. основной | |||||
организации, в которой | образовательной | государственный | ||||||
гражданин находится под | организации: | регистрационный номер | ||||||
надзором | (ОГРН) образовательной | |||||||
организации: | ||||||||
13.4. | в исправительном | 13.4.1. адрес | 13.4.2. основной | |||||
учреждении | исправительного | государственный | ||||||
учреждения: | регистрационный номер | |||||||
(ОГРН) исправительного | ||||||||
учреждения: | ||||||||
13.5. | в иной организации | 13.5.1. адрес организации | 13.5.2. основной | |||||
государственный | ||||||||
регистрационный номер | ||||||||
(ОГРН) организации: | ||||||||
13.6. | по месту жительства (по месту пребывания, месту фактического проживания на территории | |||||||
Российской Федерации) | ||||||||
14. Контактная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
контактный номер телефона (при наличии): домашний | |||||||||||||||||||||||||||||||||
мобильный | |||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||||
16. Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | , номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи (день, месяц, год): | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза, члене семьи умершего инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2. Дата рождения (день, месяц, год): | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
17.3. Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | , номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи (день, месяц, год): | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
17.4. Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя гражданина, документ, подтверждающий родство/семейные отношения с умершим инвалидом, лицом, пострадавшим в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | , номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи (день, месяц, год): | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
17.5. Контактная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
контактный номер телефона (при наличии): домашний | |||||||||||||||||||||||||||||||||
мобильный | |||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
17.6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||||
17.7. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
17.7.1. Наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
17.7.2. Адрес: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
17.7.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Сведения о территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющем пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
18.1. Наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
18.2. Адрес: | |||||||||||||||||||||||||||||||||