ОБРАЗЕЦ
СОГЛАСИЕ | ||||||||||||||
_______________ Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица. | ||||||||||||||
Я, | , | , | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | ||||||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||||||
в лице представителя | ||||||||||||||
, | , | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||||||
действующего на основании | ||||||||||||||
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||||||
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: - фамилия, имя, отчество; - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; - год, месяц, дата и место рождения; - адрес проживания; - сведения о составе семьи; - сведения о доходах; - и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги: | ||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | ||||||||||||||
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", ИОГВ СПб и иных органов, и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги. | ||||||||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на | и вступает в силу с | |||||||||||||
(срок действия согласия) | ||||||||||||||
момента его подписания. | ||||||||||||||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных. | ||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||
(дата) | (подпись с расшифровкой) | |||||||||||||
Примечание. Отчество указывается при его наличии. |