Действующий

О наградах Губернатора Санкт-Петербурга

Приложение N 1
к Положению о наградах
Губернатора Санкт-Петербурга


НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к награде Губернатора Санкт-Петербурга

(Наименование награды Губернатора Санкт-Петербурга)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Должность и место работы

(Наименование должности в соответствии с записью в трудовой книжке, со сведениями о трудовой деятельности

наименование организации в соответствии с учредительным документом организации)

3. Пол

4. Дата рождения

(Число, месяц, год)

5. Место рождения

(В соответствии с записью в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность лица, представляемого к награждению)

6. Образование

(Специальность по образованию, наименование образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

8. Государственные награды Российской Федерации, награды Правительства Российской Федерации, ведомственные награды, награды в Санкт-Петербурге, даты награждения

9. Домашний адрес

(Адрес регистрации, фактического проживания, номер телефона)

10. Общий стаж работы

11. Стаж работы в отрасли

(Полных лет

(Полных лет)

12. Трудовая деятельность (включая обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу)

Месяц и год

Должность с указанием наименования организации

Адрес организации

поступления

ухода

(в соответствии с записями в документах об образовании и (или) квалификации, военном билете, трудовой книжке, сведениями о трудовой деятельности)

(фактический, с указанием субъекта Российской Федерации)

Сведения в пунктах 1-12 соответствуют данным паспорта или иного документа, удостоверяющего личность лица, представляемого к награждению, документов об образовании и (или) квалификации, военного билета, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности.

(Наименование должности руководителя кадровой службы организации)

(Подпись)

М.П.

"

"

20

г.

(Расшифровка подписи)

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг лица, представляемого к награждению (при представлении к очередной награде в Санкт-Петербурге указываются заслуги со дня предыдущего награждения)

14. Кандидатура

(Фамилия, инициалы лица, представляемого к награждению)

к награждению

(Наименование награды Губернатора Санкт-Петербурга)

рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета, руководящими органами

творческих союзов, общественных организаций

(Полное наименование организации в соответствии с учредительным документом)

Протокол от

"

"

20

г. N

Руководитель организации

Председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета или руководящего органа творческого союза, общественной организации

(Фамилия, инициалы)

(Фамилия, инициалы)

(Подпись)

(Подпись)

М.П.

"

"

20

г.