НАГРАДНОЙ ЛИСТ | ||||||||
(Наименование награды Губернатора Санкт-Петербурга) | ||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
2. Должность и место работы | ||||||||
(Наименование должности в соответствии с записью в трудовой книжке, со сведениями о трудовой деятельности | ||||||||
наименование организации в соответствии с учредительным документом организации) | ||||||||
3. Пол | 4. Дата рождения | |||||||
(Число, месяц, год) | ||||||||
5. Место рождения | ||||||||
(В соответствии с записью в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность лица, представляемого к награждению) | ||||||||
6. Образование | ||||||||
(Специальность по образованию, наименование образовательной организации, год окончания) | ||||||||
7. Ученая степень, ученое звание | ||||||||
8. Государственные награды Российской Федерации, награды Правительства Российской Федерации, ведомственные награды, награды в Санкт-Петербурге, даты награждения | ||||||||
9. Домашний адрес | ||||||||
(Адрес регистрации, фактического проживания, номер телефона) | ||||||||
10. Общий стаж работы | 11. Стаж работы в отрасли | |||||||
(Полных лет | (Полных лет) | |||||||
12. Трудовая деятельность (включая обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу) |
Месяц и год | Должность с указанием наименования организации | Адрес организации | |
поступления | ухода | (в соответствии с записями в документах об образовании и (или) квалификации, военном билете, трудовой книжке, сведениями о трудовой деятельности) | (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации) |
Сведения в пунктах 1-12 соответствуют данным паспорта или иного документа, удостоверяющего личность лица, представляемого к награждению, документов об образовании и (или) квалификации, военного билета, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности. | ||||||||||||||||
(Наименование должности руководителя кадровой службы организации) | (Подпись) | |||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||
(Расшифровка подписи) | ||||||||||||||||
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг лица, представляемого к награждению (при представлении к очередной награде в Санкт-Петербурге указываются заслуги со дня предыдущего награждения) | ||||||||||||||||
14. Кандидатура | ||||||||||||||||
(Фамилия, инициалы лица, представляемого к награждению) | ||||||||||||||||
к награждению | ||||||||||||||||
(Наименование награды Губернатора Санкт-Петербурга) | ||||||||||||||||
рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета, руководящими органами | ||||||||||||||||
творческих союзов, общественных организаций | ||||||||||||||||
(Полное наименование организации в соответствии с учредительным документом) | ||||||||||||||||
Протокол от | " | " | 20 | г. N | ||||||||||||
Руководитель организации | Председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета или руководящего органа творческого союза, общественной организации | |||||||||||||||
(Фамилия, инициалы) | (Фамилия, инициалы) | |||||||||||||||
(Подпись) | (Подпись) | |||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. |