Рекомендуемый образец
УДОСТОВЕРЕНИЕ N_______
Выдано | , | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) осужденного) | |||||||||||||||||||||||||||||
года рождения, уроженцу | , | ||||||||||||||||||||||||||||
осужденному по статье | |||||||||||||||||||||||||||||
начало срока | , конец срока | , | |||||||||||||||||||||||||||
в том, что ему разрешен длительный, краткосрочный выезд, разрешено дополнительное длительное свидание (нужное подчеркнуть) за пределы (пределами) исправительного учреждения (следственного | |||||||||||||||||||||||||||||
изолятора) в связи с | |||||||||||||||||||||||||||||
(основание выезда в соответствии со статьей 89 или 97 Уголовно- | |||||||||||||||||||||||||||||
в | |||||||||||||||||||||||||||||
(адрес места пребывания) | |||||||||||||||||||||||||||||
на | суток, из которых суток на дорогу | суток. | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | года он обязан возвратиться к месту отбывания наказания в | |||||||||||||||||||||||||||
исправительное учреждение (следственный изолятор) | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование) | |||||||||||||||||||||||||||||
по адресу: | |||||||||||||||||||||||||||||
телефон, факс (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||
Начальник | |||||||||||||||||||||||||||||
исправительного | |||||||||||||||||||||||||||||
Место для | учреждения | ||||||||||||||||||||||||||||
фотографии | (следственного | ||||||||||||||||||||||||||||
изолятора) | |||||||||||||||||||||||||||||
(звание, инициалы, фамилия) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||
Место для печати | " | " | 20 | г. |
________________
Пункт 202 Правил внутреннего распорядка исправительных учреждений, утвержденных настоящим приказом.
Оборотная сторона
Удостоверение выдано | " | " | 20 | г. | ||||||||||||
(подпись осужденного) | ||||||||||||||||
Убыл | " | " | 20 | г. | ||||||||||||
Прибыл | " | " | 20 | г. | ||||||||||||
Начальник отдела специального учета | ||||||||||||||||
исправительного учреждения | ||||||||||||||||
(следственного изолятора) | ||||||||||||||||
(наименование) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |