ОБРАЗЕЦ
Заявление принято: | В | |||||||||||||||||||
(организация, предоставляющая государственную | ||||||||||||||||||||
(дата) | услугу) | |||||||||||||||||||
От | ||||||||||||||||||||
и зарегистрировано под N | (ФИО заявителя)* | |||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||||
Специалист | ||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||||||
Адрес регистрации: | ||||||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | ||||||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||||||
Номер телефона | ||||||||||||||||||||
E-mail | ||||||||||||||||||||
СНИЛС (заполняется при желании) | ||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||
От | ||||||||||||||||||||
(ФИО представителя) | ||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||||||
_______________ * Отчество указывается при наличии. | ||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||
Сообщаю об обстоятельствах, влекущих изменение сведений, представленных для предоставления ежемесячного пособия отдельным категориям инвалидов в соответствии со статьей 48 главы 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", | |||||||||||
(указываются обстоятельства) | |||||||||||
Мною представлены следующие документы, подтверждающие наличие изменений | |||||||||||
. | |||||||||||
Способ получения решения (уведомления) (нужное указать): | |||||||||||
лично на приеме в администрации | района Санкт-Петербурга; | ||||||||||
В МФЦ**; | |||||||||||
_______________ ** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ. | |||||||||||
в электронной форме посредством портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) | |||||||||||
в Санкт-Петербурге***; | |||||||||||
_______________ *** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ. | |||||||||||
отправить посредством почтового отправления по адресу: | . | ||||||||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Расшифровка подписи | |||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления об обстоятельствах, влекущих изменение сведений, представленных для предоставления ежемесячного пособия отдельным категориям инвалидов и документов (выдается заявителю) | ||||||||
Заявление и документы | приняты | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||