Программа дополнительного обследования гражданина | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | . | . | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к протоколу проведения медико-социальной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
экспертизы гражданина N | от " | " | 20 | г. N | . | . | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Раздел I. Общие данные о гражданине, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Дата рождения (день, месяц, год): " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Гражданин находится на лечении в стационаре в связи с ампутацией (реампутацией) конечности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(конечностей), нуждается в первичном протезировании | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Пол: | мужской | женский | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Гражданство: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гражданин | граждан | лицо без | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации | иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации | гражданства, находящееся на территории Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное подчеркнуть): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
государство: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
почтовый индекс: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
субъект Российской Федерации: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование населенного пункта: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дом/корпус/строение: | / | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
квартира: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Лицо без определенного места жительства | (в случае если гражданин не имеет определенного | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
места жительства) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Контактная информация: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
контактный номер телефона (при наличии): домашний | мобильный | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | , номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи (день, месяц, год): " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения (день, месяц, год): " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | , номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи (день, месяц, год): " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | , номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи (день, месяц, год): " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
контактный номер телефона (при наличии): домашний | мобильный | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Раздел II. Данные о проводимой медико-социальной экспертизе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Медико-социальная экспертиза проводится по направлению медицинской организации (органа, осуществляющего пенсионное обеспечение гражданина, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации), страхователя (работодателя), по определению суда (судьи), по заявлению гражданина о проведении медико-социальной экспертизы (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Дата проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц, год): | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Медико-социальная экспертиза осуществляется в целях: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16.1. | установления | 16.2. | установления | 16.3. | установления | |||||
группы инвалидности | категории "ребенок-инвалид" | причины инвалидности | ||||||||
16.4. | установления | 16.5. | установления срока | 16.6. | определения | |||||
времени наступления инвалидности | инвалидности | степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах | ||||||||
16.7. | определения | 16.8. | определения | 16.9. | определения | |||||
стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации, лица, проходящего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции (нужное подчеркнуть) | нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации (нужное подчеркнуть) | нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации | ||||||||
16.10. | определения | 16.11. | разработки | 16.12. | разработки | |||||
причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки | индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания | ||||||||
16.13. | выдачи дубликата | 16.14. | выдачи новой | 16.15. | в иных целях, | |||||
справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты | справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, | установленных законодательством Российской Федерации (указать): | ||||||||
профессиональной | имени, отчества, даты рождения | |||||||||
трудоспособности в процентах (нужное подчеркнуть) | гражданина | |||||||||