Об утверждении формы программы дополнительного обследования гражданина и порядка ее заполнения
17. Дата вынесения решения о необходимости дополнительного обследования гражданина (день, месяц, | |||||||
год): | " | " | г. | ||||
Раздел III. Мероприятия по дополнительному обследованию гражданина | |||||||
18. Заключение о мероприятиях по дополнительному обследованию гражданина: | |||||||
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | ||||||||
18.1. | Проведение дополнительного | Медицинская организация: | |||||||
медицинского обследования, предусмотренного | |||||||||
перечнем медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы | (наименование, адрес) | ||||||||
_______________
| |||||||||
18.2. | Проведение специальных (сложных | Главное бюро медико-социальной | |||||||
специальных) видов обследования (нужное | экспертизы: | ||||||||
подчеркнуть), в том числе с использованием | |||||||||
специального диагностического оборудования, в | (наименование, адрес) | ||||||||
целях уточнения степени выраженности стойких | |||||||||
нарушений основных видов функций организма | Федеральное бюро медико-социальной | ||||||||
человека, обусловленных заболеваниями, | экспертизы: | ||||||||
последствиями травм или дефектами: | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
Психических функций | |||||||||
Языковых и речевых функций | |||||||||
Сенсорных функций | |||||||||
Нейромышечных, скелетных и связанных с | |||||||||
движением (статодинамических) функций | |||||||||
Функций сердечно-сосудистой системы | |||||||||
Функций дыхательной системы | |||||||||
Функций пищеварительной системы | |||||||||
Функций эндокринной системы и | |||||||||
метаболизма | |||||||||
Функций системы крови и иммунной системы | |||||||||
Функций мочевыделительной системы | |||||||||
Функций кожи и связанных с ней систем | |||||||||
Нарушений, обусловленных физическим | |||||||||
внешним уродством | |||||||||
18.3. | Проведение специальных (сложных | Главное бюро медико-социальной | |||||||
специальных) видов обследования (нужное | экспертизы: | ||||||||
подчеркнуть), в том числе с использование | |||||||||
специального диагностического оборудования, а | (наименование, адрес) | ||||||||
также специальных методик и технологий в целях | |||||||||
уточнения степени выраженности ограничений | Федеральное бюро медико-социальной | ||||||||
основных категорий жизнедеятельности: | экспертизы: | ||||||||
Способности к самообслуживанию | (наименование, адрес) | ||||||||
Способности к самостоятельному | Организация (кроме медицинской | ||||||||
передвижению | организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов: | ||||||||
Способности к ориентации | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
Способности к общению | |||||||||
Способности контролировать свое поведение | |||||||||
Способности к обучению | |||||||||
Способности к трудовой деятельности | |||||||||
18.4. | Проведение специальных (сложных | Главное бюро медико-социальной | |||||||
специальных) видов обследования (нужное | экспертизы: | ||||||||
подчеркнуть), в том числе с использованием | |||||||||
специального диагностического оборудования, а | (наименование, адрес) | ||||||||
также специальных методик и технологий для | |||||||||
уточнения состояния основных компонентов | Федеральное бюро медико-социальной | ||||||||
социального статуса гражданина: | экспертизы: | ||||||||
Социально-средового статуса | (наименование, адрес) | ||||||||
Социально-бытового статуса | Организация (кроме медицинской | ||||||||
организации), осуществляющая деятельность в | |||||||||
Социально-психологического статуса | сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов: | ||||||||
Социально-педагогического статуса | (наименование, адрес) | ||||||||
Профессионального статуса | |||||||||
18.5. | Проведение специальных (сложных | Главное бюро медико-социальной | |||||||
специальных) видов обследования (нужное | экспертизы: | ||||||||
подчеркнуть), в том числе с использованием | |||||||||
специального диагностического оборудования, а | (наименование, адрес) | ||||||||
также специальных методик и технологий для | |||||||||
уточнения состояния реабилитационного и/или | Федеральное бюро медико-социальной | ||||||||
абилитационного потенциала и реабилитационного | экспертизы: | ||||||||
и/или абилитационного прогноза: | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
Состояния реабилитационного и/или | |||||||||
абилитационного потенциала | Организация (кроме медицинской | ||||||||
организации), осуществляющая деятельность в | |||||||||
Состояния реабилитационного и/или | сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов: | ||||||||
абилитационного прогноза | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
18.6. | Проведение обследования условий и | Орган исполнительной власти субъекта | |||||||
характера профессиональной деятельности | Российской Федерации в сфере занятости: | ||||||||
гражданина | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
Организация (кроме медицинской | |||||||||
организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов: | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
18.7. | Проведение обследования социально- | Орган исполнительной власти субъекта | |||||||
бытового положения гражданина | Российской Федерации в сфере занятости социальной защиты населения: | ||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
Организация (кроме медицинской | |||||||||
организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов: | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
18.8. | Запрос заключения психолого-медико- | Орган исполнительной власти субъекта | |||||||
педагогической комиссии о рекомендуемых | Российской Федерации в сфере образования: | ||||||||
условиях обучения | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
Организация (кроме медицинской | |||||||||
организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов: | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
18.9. | Запрос выписки из протокола (карты) | Орган исполнительной власти субъекта | |||||||
патолого-анатомического исследования | Российской Федерации в сфере здравоохранения: | ||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
Медицинская организация: | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
18.10. | Иное мероприятие (указать): | Главное бюро медико-социальной | |||||||
экспертизы: | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
Федеральное бюро медико-социальной | |||||||||
экспертизы: | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
Организация (кроме медицинской | |||||||||
организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов: | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
Орган исполнительной власти субъекта | |||||||||
Российской Федерации в соответствующей сфере деятельности: | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
Медицинская организация: | |||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||
19. Дата выдачи/отправки (нужное подчеркнуть) гражданину (его законному или уполномоченному представителю) программы дополнительного обследования гражданина (день, месяц, год): | |||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||
20. Дата получения согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на дополнительное обследование, предусмотренное программой дополнительного обследования гражданина | |||||||||||||||||||||||
(день, месяц, год): " | " | г. | |||||||||||||||||||||
21. Дата получения отказа, неподписанного согласия (нужное подчеркнуть) гражданина (его законного или уполномоченного представителя) от дополнительного обследования, предусмотренного программой | |||||||||||||||||||||||
дополнительного обследования гражданина (день, месяц, год): " | " | г. | |||||||||||||||||||||
22. Дата направления программы дополнительного обследования гражданина исполнителю (исполнителям) мероприятия (мероприятий) по дополнительному обследованию (день, месяц, год): | |||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||
Руководитель/уполномоченное должностное лицо бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы | |||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||
Дата (день, месяц, год): | " | " | г. | ||||||||||||||||||||