Форма
(наименование исполнителя государственной услуги) |
Индивидуальная программа сопровождения | |||||||||||||||||||||||
с | г. по | г. | |||||||||||||||||||||
(срок реализации) | |||||||||||||||||||||||
Перечень мероприятий, проводимых при предоставлении государственной услуги, подготовленной с учетом рекомендаций, указанных в индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида | |||||||||||||||||||||||
Сведения об инвалиде: | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения) | |||||||||||||||||||||||
Группа инвалидности: | - I группа, | - II группа | |||||||||||||||||||||
Образование: | - высшее профессиональное, | - среднее профессиональное, | |||||||||||||||||||||
- 11 классов, | - 9 классов, | - нет образования. | |||||||||||||||||||||
Наличие профессии (специальности): | |||||||||||||||||||||||
Наличие опыта работы (с указанием профессий): | |||||||||||||||||||||||
Наличие курсовой подготовки (с указанием профессии): | |||||||||||||||||||||||
Номер контактного телефона: | |||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства (пребывания): | |||||||||||||||||||||||