Об утверждении формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) у трактористов, машинистов и водителей самоходных машин (кандидатов в трактористы, машинисты и водители самоходных машин) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению самоходными машинами
Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 июня 2022 года N 395н
Наименование медицинской организации | |||
Лицензия | |||
Адрес | |||
Код по ОКПО | |||
Медицинская документация |
Медицинское заключение серия _______ N _______
о наличии (об отсутствии) у трактористов, машинистов и водителей самоходных машин (кандидатов в трактористы, машинисты и водители самоходных машин) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению самоходными машинами
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||
2. Дата рождения: число | месяц | год | ||||||||||||||||||||
3. Регистрация по месту жительства (пребывания): субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||
район | ||||||||||||||||||||||
населенный пункт | ||||||||||||||||||||||
улица | дом | строение | ||||||||||||||||||||
корпус | квартира | комната | ||||||||||||||||||||
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) | ||||||||||||||||||||||
учета (СНИЛС) | ||||||||||||||||||||||
5. Дата выдачи медицинского заключения: число | месяц | год | ||||||||||||||||||||
6. Результаты осмотров и обследований врачами-специалистами, инструментального и лабораторных исследований: | ||||||||||||||||||||||
Осмотр врачом-терапевтом или осмотр врачом общей практики (семейным врачом) | |
Осмотр врачом-офтальмологом | |
Обследование врачом-психиатром | |
Обследование врачом-психиатром-наркологом | |
Осмотр врачом-неврологом | |
Осмотр врачом-оториноларингологом | |
Инструментальное исследование | |
Лабораторные исследования |
7. Выявлено (нужное подчеркнуть) |
отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний к управлению самоходными машинами; |
8. Обязательное медицинское освидетельствование проведено в связи с возвратом водительского удостоверения: да/нет (нужное подчеркнуть). |
________________
Постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 1604 "О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015 г., N 2, ст.506; 2019, N 32, ст.4730).