О ведомственном знаке отличия Министерства культуры Российской Федерации, дающем право на присвоение звания "Ветеран труда", и благодарности Министра культуры Российской Федерации

(субъект Российской Федерации)

(наименование ведомственной награды Министерства культуры Российской Федерации)

1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

2. Место работы, занимаемая должность

(полное наименование организации (органа), должность)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, населенный пункт)

6. Образование

(уровень полученного образования, полное наименование образовательной организации, год окончания)

7. Какими государственными наградами награжден(а) и год награждений

8. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а), даты награждений

9. Общий стаж работы

Стаж работы в отрасли

10. Стаж работы в организации (органе)

11. Трудовая деятельность с указанием месяца, года поступления и увольнения, должности и названия организации

Дата, месяц и год

Должность с указанием названия

Адрес организации

поступления

ухода

организации (в соответствии с записями
в трудовой книжке и/или со сведениями
о трудовой деятельности)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награде

Кандидатура

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

рекомендована

(наименование коллегиального органа организации)

протокол от "____" ___________ 20___ г. N ______________

Руководитель организации
(должность и название организации)

Председатель
коллегиального органа организации
(общего собрания коллектива,
коллегии, секретарь ученого совета)

М.П.

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(фамилия, инициалы)