Рекомендуемый образец
Заявка на изменение регистрационных данных о поставщике информации в Единую государственную информационную систему социального обеспечения (далее - ЕГИССО)
1. Основная информация | |
1.1. Код поставщика информации | (обязательно для заполнения) |
1.2. Полное наименование | (обязательно для заполнения) |
1.3. Сокращенное наименование | (заполняется при наличии ) |
1.4. ИНН | (обязательно для заполнения) |
1.5. ОГРН | (обязательно для заполнения) |
1.6. КПП | (обязательно для заполнения) |
1.7. Код поставщика информации-правопредшественника | (заполняется в случае, если орган власти или организация является правопреемником реорганизованного органа власти или организации, ранее зарегистрированного (зарегистрированной) в ЕГИССО в качестве поставщика информации) |
2. Информация о месте нахождения организации и уполномоченном лице | |
2.1. Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица | (обязательно для заполнения) |
2.2. Номер телефона | (обязательно для заполнения) |
2.3. Уполномоченное лицо поставщика информации | (обязательно для заполнения) |
2.3.1. Должность | (обязательно для заполнения) |
2.3.2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | (обязательно для заполнения) |
3. Способ взаимодействия с ЕГИССО | (обязательно для заполнения) |
кабинет поставщика информации (далее - КПИ); информационная система поставщика информации (далее - ИСПИ) | |
4. Сведения об информационных системах | (заполняются сведения об одной или нескольких информационных системах в случае использования способа взаимодействия с ЕГИССО ИСПИ) |
4.1. Наименование информационной системы | (обязательно для заполнения) |
4.1.1. Наименование организации (ведомства), являющейся (являющегося) оператором информационной системы | (обязательно для заполнения) |
4.1.2. Адрес электронной почты для обращений | (обязательно для заполнения) |
4.1.3. Адрес (мнемоника) интерфейса ИСПИ в системе межведомственного электронного взаимодействия | (обязательно для заполнения) |
4.1.4. Информация об администраторе ИСПИ: | (обязательно для заполнения) |
4.1.4.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | (обязательно для заполнения) |
4.1.4.2. Телефон | (обязательно для заполнения) |
5. Реквизиты документов, являющихся основанием для изменения регистрационных данных в ЕГИССО
N п/п | Вид документа | Принявший орган | Дата | Номер | Наименование документа |
(обязательно для заполнения) | (обязательно для заполнения) | (обязательно для заполнения) | (обязательно для заполнения) | (обязательно для заполнения) |
6. Является органом, предоставляющим меру социальной защиты (поддержки) | ||
(обязательно для заполнения) | ||
(Да/Нет) |
6.1. Сведения, указываемые в случае, если поставщик информации является органом, предоставляющим меру социальной защиты (поддержки); нормативный правовой акт, устанавливающий право и (или полномочия) на запрос сведений о предоставляемых мерах социальной защиты (поддержки) | (обязательно для заполнения) | |
6.2. Фактический адрес места нахождения | (обязательно для заполнения) | |
6.3. Адрес электронной почты для обращения граждан | (обязательно для заполнения) | |
6.4. Адрес веб-сайта | (обязательно для заполнения) | |
6.5. Перечень кодов ОКТМО обслуживаемых территорий | (обязательно для заполнения) | |
6.6. Код органа власти или организации, предоставляющего (предоставляющей) меры социальной защиты (поддержки), - правопредшественника | (заполняется в случае, если орган власти или организация является правопреемником реорганизованного органа власти или организации, предоставляющего (предоставляющей) меры социальной защиты (поддержки), ранее зарегистрированного (зарегистрированной) в ЕГИССО) |
7. Перечень органов власти или организаций, предоставляющих меры социальной защиты (поддержки), находящихся в ведении органа власти или организации, зарегистрированных в качестве поставщика информации
N | Наименование | ОГРН | ИНН | КПП | Адрес | Номер | Перечень кодов | Контактная информация для граждан | Код органа | ||||
п/п | юриди- | теле- | ОКТМО обслуживаемых территорий | Факти- | Адрес электрон- | Адрес веб- | власти/организации, предоставляющего меры социальной | ||||||
Полное | Сокра- | пределах места нахождения юридичес- | места нахож- | для обращений | защиты (поддержки) - правопредшест- | ||||||||
(обяза- | (запол- | (обязательно для заполнения) | (обязательно для заполнения) | (обязательно для заполнения) | (обязательно для заполнения) | (заполняется в случае, если орган власти или организация является правопреемником реорганизованного органа власти или организации, предоставляющего (предоставляющей) меры социальной защиты (поддержки), ранее зарегистри- | |||||||
8. Перечень органов власти или организаций, предоставляющих меры социальной защиты (поддержки), для исключения из перечня органов власти или организаций, предоставляющих меры социальной защиты (поддержки), находящихся в ведении органа власти или организации, зарегистрированных в качестве поставщика информации
N п/п | Наименование параметра | Поле для заполнения |
8.1. | Полное наименование | (обязательно для заполнения) |
Сокращенное наименование | (заполняется при наличии) | |
Код органа власти или организации, предоставляющего меры социальной защиты (поддержки) | (обязательно для заполнения) | |
ОГРН | (обязательно для заполнения) | |
ИНН | (обязательно для заполнения) | |
КПП | (обязательно для заполнения) | |
Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица | (обязательно для заполнения) | |
Номера телефонов | (обязательно для заполнения) | |
Код органа власти или организации, предоставляющего меры социальной защиты (поддержки), - правоприемника | (заполняется в случае, если у исключаемого органа власти или организации, предоставляющего (предоставляющей) меры социальной защиты (поддержки), определен правопреемник, ранее зарегистрированный в ЕГИССО) |
9. Реквизиты документов, являющихся основанием для исключения из перечня органов власти/организаций, предоставляющих меры социальной защиты (поддержки), находящихся в ведении органа власти/организации, зарегистрированных в качестве поставщика информации
Код органа власти или организации, предоставляющего меры социальной защиты (поддержки) | Вид документа | Принявший орган | Дата | Номер | Наименование документа |
(обязательно для заполнения) | (обязательно для заполнения) | (обязательно для заполнения) | (обязательно для заполнения) | (обязательно для заполнения) | (обязательно для заполнения) |
Руководитель | |||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||
Ответственный исполнитель | |||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||
М.П. (при наличии) |