Об утверждении Правил назначения и выплаты ежемесячного пособия женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности, в части, не определенной Федеральным законом "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", перечня документов (копий документов, сведений), необходимых для назначения пособия, и формы заявления о назначении пособия, а также о признании утратившими силу постановления Правительства Российской Федерации от 28 июня 2021 г. N 1037 и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации (утратило силу с 01.01.2023 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 N 2522)

В

(территориальное отделение Пенсионного
фонда Российской Федерации)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Номер полиса ОМС

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Наименование медицинской организации, поставившей на учет в связи с беременностью
(с указанием адреса)

Семейное положение (в браке не состояла,
состою в браке, разведена, вдова)

Адрес места жительства

Реквизиты записи акта

о расторжении (заключении) брака

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского
состояния)

Реквизиты записи акта
о смерти супруга

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского
состояния)

(ф.и.о. умершего)

(дата смерти)

Место работы

ИНН работодателя
(налогового агента)

Сведения о сумме алиментов, полученных
в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица,
за которым осуществлялся уход в период
расчета среднедушевого дохода семьи

Отбывала наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

да, нет

(нужное подчеркнуть)

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)

Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

да, нет

(нужное подчеркнуть)

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

Контактные данные (номер телефона,
адрес электронной почты)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Гражданство

Реквизиты записи акта
о заключении брака

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место работы

ИНН работодателя
(налогового агента)

Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи