"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению единовременной
выплаты к юбилейным датам
со дня рождения
Форма
В | |||||||||
(наименование ЦСЗН) | |||||||||
от заявителя | |||||||||
(фамилия, имя, отчество заполняется заявителем) | |||||||||
от представителя заявителя | |||||||||
(фамилия, имя, отчество заполняется представителем заявителя от имени заявителя) | |||||||||
(указать фамилию, имя, отчество заявителя) | |||||||||
сведения о документе, удостоверяющем | |||||||||
личность | |||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность; | |||||||||
Адрес места жительства заявителя | |||||||||
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |||||||||
Адрес места пребывания заявителя | |||||||||
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |||||||||
Адрес фактического проживания заявителя | |||||||||
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |||||||||
телефон | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Прошу назначить | единовременную выплату к | ||||||||
(ФИО заявителя) | |||||||||
юбилейным датам со дня рождения, предоставляемую гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим на территории Ленинградской области, отметившим 90-летний, 95-летний, 100-летний и далее ежегодно юбилей со дня рождения. | |||||||||
К заявлению прилагаю: |
N п/п | Наименование документа | Количество документов |
Согласен(а) на запрос документов (сведений), необходимых для предоставления государственных(ой) услуг(и).
Предупрежден(а) о том, что:
при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении, прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации;
при запросе документов (сведений) ЦСЗН, необходимых для предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений и о возможности представления таких документов (сведений) по собственной инициативе;
при наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера мер(ы) социальной поддержки либо прекращения ее предоставления (например: перемена места жительства; изменение номера банковского счета, персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный срок со дня наступления соответствующих обстоятельств.
Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства взыскиваются в судебном порядке.
(подпись заявителя (представителя заявителя) | ||||
Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет, привязанный к банковской | ||||
карте национальной платежной системы "Мир", открытый в кредитной организации | ||||
Или: | ||||
Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение: |
Адрес получателя | |
Номер почтового отделения |
Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"): | ||||||||||||
выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу*: Ленинградская область, | ||||||||||||
направить по почте, указать адрес | ||||||||||||
направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ | ||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)) | (дата) | ||||||||||
_______________ * Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу. | ||||||||||||
Заполняется специалистом: | ||||||||||||
Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (представителя заявителя) в заявлении | ||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы специалиста) | (дата) | ||||||||||
Заявление зарегистрировано в ЦСЗН | " | |||||||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы специалиста) |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Сетевое издание "Электронное