О внесении изменений в приказ комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 января 2020 года N 5 "Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Приложение 2
к приложению к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 2 июня 2022 года N 04-28
"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственных услуг по назначению
мер социальной поддержки отдельным
категориям граждан за счет средств
областного бюджета
Форма
В | |||||
(наименование ЦСЗН) | |||||
от заявителя | |||||
(фамилия, имя, отчество заполняется заявителем) | |||||
от представителя заявителя | |||||
(фамилия, имя, отчество заполняется представителем заявителя от имени заявителя) | |||||
(указать фамилию, имя, отчество заявителя) | |||||
Адрес места жительства заявителя в | |||||
Ленинградской области? | Да | нет | |||
отметить нужное | |||||
Адрес места жительства заявителя | |||||
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |||||
Адрес места пребывания заявителя | |||||
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |||||
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область | |||||
(заполняется в случае переезда) | |||||
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |||||
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - при наличии | |||||
телефон | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
_______________
Для получения услуги "Назначение ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Ветеран труда Ленинградской области" адрес места жительства заявителя должен быть в Ленинградской области. В случае ответа "нет" - отказ в предоставлении услуги.
Не требует заполнения для получения услуги "Назначение ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Ветеран труда Ленинградской области".
Прошу назначить (поставить отметку(и) "V")
ежемесячную денежную выплату как: | ||||
ветерану труда (ветерану военной службы) | ||||
реабилитированному лицу (лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий) | ||||
труженику тыла | ||||
ветерану труда Ленинградской области, звание присвоено в ________ г. (указать год) | ||||
лицу, родившемуся в период с 03.09.1927 г. по 03.09.1945 г. | ||||
инвалиду с детства по зрению первой группы | ||||
неработающему инвалиду с детства по зрению второй группы, проживающему одиноко либо в семье, состоящей из неработающих инвалидов с детства первой и второй группы и (или) моих несовершеннолетних детей | ||||
инвалиду боевых действий ___________ группы | ||||
супруге (супругу) умершего инвалида боевых действий | ||||
родителю умершего инвалида боевых действий | ||||
супруге (супругу) погибшего (умершего) сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел Российской Федерации | ||||
родителю погибшего (умершего) сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел Российской Федерации | ||||
проживавшему менее 4 месяцев в Ленинграде в период его блокады и не награжденному знаком "Житель блокадного Ленинграда" и медалью "За оборону Ленинграда" | ||||
единовременную выплату в связи с ___________ летним юбилеем совместной жизни | ||||
денежную компенсацию стоимости проездных документов (билетов) для проезда в пассажирских или скорых поездах дальнего следования, предусмотренной для жертв политических репрессий | ||||
единовременную денежную выплату на погребение умершей жертвы политических репрессий | ||||
ежегодную денежную выплату, компенсационные выплаты на расходы по проезду и денежную компенсацию стоимости путевки в организации санаторно-курортного лечения, лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин Ленинградской области": | ||||
ежегодную денежную выплату | ||||
компенсацию расходов по проезду от своего места жительства в Ленинградскую область и обратно (в пределах Российской Федерации)* | ||||
компенсацию расходов по проживанию в Ленинградской области во время проведения дней Ленинградской области* | ||||
денежную компенсацию стоимости путевки в организации санаторно-курортного лечения | ||||
ежегодную денежную выплату нетрудоспособному супругу (супруге) Почетного гражданина Ленинградской области, не вступившему (вступившей) в новый брак, в случае смерти Почетного гражданина Ленинградской области | ||||
компенсационную выплату на погребение умершего Почетного гражданина Ленинградской области за счет средств областного бюджета Ленинградской области исходя из фактических затрат в связи с погребением | ||||
(фамилия, имя, отчество умершего) | ||||
дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение лицам, награжденным знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью" | ||||
_______________
* Компенсационные расходы оплачиваются гражданам, не являющимся жителями Ленинградской области, по факту понесенных расходов.
Пенсию получаю | |
(указать наименование органа) | |
Сведения о заявителе | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения) | ||
Дата рождения | ||
Место рождения (заполняется на основании данных: паспорта/ выписки из акта записи о рождении/ свидетельства о рождении) | ||
Паспорт гражданина РФ | серия и номер | |
дата выдачи | ||
код подразделения | ||
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии) | номер и дата актовой записи | |
место выдачи документа (орган ЗАГС) | ||
ИНН | номер | |
Сведения о государственной регистрации смерти | номер и дата актовой записи | |
место выдачи документа (орган ЗАГС) | ||
_______________
В случае обращения заявителя, являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства, для получения государственных услуг, указанных в подпункте 2 подпункта 1.2.1, подпунктах 1.2.8 и 1.2.10, поле не заполняется, и к комплекту документов прилагается копия документа, удостоверяющего личность.
Поле заполняется в случае обращения для получения государственных услуг, указанных в подпунктах 1.2.4 и 1.2.5.
Поле заполняется в случае обращения для получения государственных услуг, указанных в подпунктах 1.2.4, 1.2.5, 1.2.8, 1.2.9 (для получения ежемесячной выплаты нетрудоспособным супругом (супругой), не вступившим (вступившей) в новый брак, в случае смерти Почетного гражданина Ленинградской области) и 1.2.10.
Сведения о представителе заявителя при подаче документов представителем заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Паспорт гражданина РФ* | серия и номер | |
дата выдачи | ||
код подразделения | ||
_______________
* В случае обращения представителя заявителя, имеющего иной документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется, и к комплекту документов прилагается копия документа.
Просим поставить отметку(и) "V"