О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.05.2015 N 130-р

Заявление принято

В администрации

района

"

"

20

Санкт-Петербурга

и зарегистрировано под N

от Ф.

И.

Специалист

О.

адрес места жительства (пребывания):

индекс

тип документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

СНИЛС (указать по желанию)

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя
(при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге

Прошу выдать свидетельство(а) многодетной семьи в Санкт-Петербурге в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление)

1.

2.

3.

4.

(Ф.И.О. детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

С порядком выдачи свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге, утвержденным Постановлением, ознакомлен(а).

О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение действия свидетельства многодетной семьи

в Санкт-Петербурге, обязуюсь письменно сообщить в администрацию

района Санкт-Петербурга в течение месяца с даты наступления соответствующих обстоятельств.

Уведомление о принятом администрацией района решении прошу выдать/направить (нужное указать):

[ ] при личном посещении администрации

района Санкт-Петербурга;

[ ] в структурном подразделении МФЦ*

района Санкт-Петербурга;

[ ] в электронной форме посредством Портала**;

[ ] по почте;

[ ] по электронной почте.

_______________

* Указанный способ получения уведомления о принятом администрацией района решении доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

** Указанный способ получения уведомления о принятом администрацией района решении доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ.

Результат предоставления государственной услуги (свидетельство) прошу выдать (нужное указать):

[ ] при личном посещении администрации

района Санкт-Петербурга;

[ ] в структурном подразделении МФЦ***

района Санкт-Петербурга.

_______________

*** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

Дата

подпись заявителя (представителя заявителя)

расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о выдаче свидетельств(а) многодетной семьи в Санкт-Петербурге (выдается заявителю)

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи